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Questionnaire

病人资料/Patient information

疾病描述 /Disease description

疾病描述 - 医生详细诊断（填写时请勿空格，请勿分段落）/Disease description - Detail Diagnosis (Do not space out and break into paragraphs when describing)
详细疾病诊断，如：非小细胞肺癌 2期; 转移性肝癌3期。/

目前治疗到哪一阶段？（可多选）/Disease description - Past Procedure/Treatment History （Choose all that applys)

A.活检/Biopsy B.手术/Surgery C.化疗/Chemotherapy D.放疗/Radiation E.其他/Other

你能提供哪些检查报告 /Available Medical Records or Test Results

A.没有可以提供的报告/None B.病理报告/Pathology C.血生化全项CMP趋势/CMP Trend D.血常规（CBC）/CBC Trend E.肿瘤标记物/Tumor Makers F.基因检测/Genetic Testing G.凝血功能报告/Coagulation Functions H.甲状腺功能报告/Thyroid Functions J.传染病组合/Infectious Disease Panel K.X光/X-ray L.CT扫描/CT Scan M.核磁共振/MRI N.B超/Ultrasound O.PET扫描/PET Scan P.其他/Other

可提供的治疗报告/Available treatment reports

A.没有可以提供的报告/none B.化疗报告/Chemotherapy C.放疗报告/Radiation D.手术报告/Surgery E.住院报告/Hospitalization

基础资料/Personal Profile

姓名/Patient Name
请填写英文拼音填写，名在前，姓在后。如张三为“San Zhang”/

性别/Gender

A.男/Male B.女/Female

生日/Date of birth

地址/Current Address
请填写目前居住详细地址、城市/

联系电话/Telephone
请用划线“-”对号码进行分隔，如：000-000-0000/

邮箱/Email

检验报告 /Test reports

病理/Pathology

病理切片日期/Date of Biopsy

病理检验来源/Source of Pathology Inspection
如：右肺上叶/

病理检验发现（填写时请勿空格，请勿分段落）/Pathology Findings (Do not space out and break into paragraphs when describing)
没有则填写无/

病理检验发现肿瘤大小/Pathology Findings: Tumor size
如：直径2cm 或不知道/

病理检验诊断（填写时请勿空格，请勿分段落）/Pathology Findings: Diagnosis (Do not space out and break into paragraphs when describing)
请根据报告上实际诊断填写/

病理检验是否发现淋巴结转移？/Pathology Findings: Lymph nodes metastases
未发现则填写否，如发现请填写淋巴结转移组别，例：（2，4，6）/

病理检验的免疫组织化学结果:（填写时请勿空格，请勿分段落）/Immunohistochemistry findings of Pathology Inspection (Do not space out and break into paragraphs when describing)
参考答案：(细胞角蛋白7 （CK7）, 甲状腺转录因子-1（TTF-1）)/

能提供的病理组织报告（可多选）/Pathology tissue

A.石蜡/Paraffin B.病理切片/Slides C.无/None

点击上传病理报告/ Clink on the link below to upload pathology report (PDF format)

基因检测/Genetic Test

采样时间/Sampling Date

样本类型/Sampling Type
例：石蜡包埋组织 +血液对照/

送检项目/Testing Items
例：实体瘤泛癌种1021基因检测（靶向+免疫治疗）/

检测方法/Detection Method
例：目标区域捕获 +二代测序/

体细胞变异检测数量/Number detected of Somatic Mutation
请填写数字，如无则填写“无”/

体细胞变异-点变异类型/Type of Point mutations
请列出变异基因，如SERPIN6-4，TP53，如无则填写“无”/

体细胞变异类型——小片段的插入缺失/Small fragment insertions and deletions
请列出变异基因，如HNF1A，如无则填写“无”/

体细胞变异类型——拷贝数变异/Copy number variations
请列出变异基因，如IRS2，如无则填写“无”/

体细胞变异——融合基因/Fusion Genes
请列出变异基因，如SERPIN6-4，TP53，如无则填写“无”/

胚系变异数量/Germline Variation number detected
请填写数字，如无则填写“无”/

胚系变异类型/Germline Variation Type
请列出变异基因，如SERPIN6-4，TP53，如无则填写“无”/

检测出多少个与靶向药物相关的基因？/Number related target medicine
请填写数字，如无则填写“无”/

请填写靶向药物重要基因的 1. 基因 2.检测内容 3.检测结果（填写时请勿空格，请勿分段落）/Targeted therapy important gene (Do not space out and break into paragraphs when describing)
如无则填写“无”/

基因组变异及靶向药物提示（填写时请勿空格，请勿分段落）/Genome variation and targeted therapy recommendations (Do not space out and break into paragraphs when describing)
请填写基因组变异突变频率/拷贝数/胚系突变靶向药物（敏感性/证据等级/批准机构）等，如无则填写“无”/

免疫检查点抑制剂/d.PD-1/PD-L1 Inhibitors
请填写检出个相关基因 1. Index/Gene指标/基因 2. Test Results检测结果 3. Clinical Interpretation临床解读/

肿瘤突变负荷/Tumor Mutation Burden (TMB)

A.肿瘤突变负荷低 (TMB-L)/TMB-L B.肿瘤突变负荷高 (TMB-H)/TMB-H

微卫星不稳定性/Microsatellite Instability (MSI)

A.微卫星不稳定 (MSI)/MSI B.微卫星稳定 (MSS)/MSS

其他标志物/Others
请填写数字，如无则填写无/

点击下方上传基因检测的原始报告/Click to upload the Gene test records

肿瘤标记物/Tumor Markers

肿瘤标记物检验日期/Tumor Marker Testing Date

CEA (ug/L) /CEA (ug/L)
请填写数字，如无则填写无/

AFP (ug/L)/AFP (ug/L)
请填写数字，如无则填写无/

CA125 (u/ml)/CA125 (u/ml)
请填写数字，如无则填写无/

CA19-9 (u/ml)/CA19-9 (u/ml)
请填写数字，如无则填写无/

CA15-3 (u/ml)/CA15-3 (u/ml)
请填写数字，如无则填写无/

CA724 (u/ml)/CA724 (u/ml)
请填写数字，如无则填写无/

CYFRA21-1 (ng/ml)/CYFRA21-1 (ng/ml)
请填写数字，如无则填写无/

NSE (ng/ml)/NSE (ng/ml)
请填写数字，如无则填写无/

SCC (ng/mL)/SCC (ng/mL)
请填写数字，如无则填写无/

其他肿瘤标记物/Other Tumor Markers
有其他需要记录的，可填写在这里/

点击下方上传肿瘤标记物原始报告/Click to upload the original tumor markers report

血常规-CBC/CBC Trend

CBC检测日期/Date of CBC Lab

血红蛋白计数/HGB#

红细胞计数/RBC#

白细胞计数/WBC#

中性粒细胞计数/NEUT#
请填写数字，如无则填写无/

嗜酸性粒细胞计数/EOS#
请填写数字，如无则填写无/

血小板计数/PLT#
请填写数字，如无则填写无/

糖化血红蛋白计数/HbA1C#
请填写数字，如无则填写无/

点击上传血常规（CBC）报告/Click to upload the CBC report

血生化全项CMP趋势/CMP Trend

CMP 检查日期/Date of CMP test

谷丙转氨酶ALT (U/L)/ALT (U/L)

谷草转氨酶 AST (U/L)/AST (U/L)
请填写数字，如无则填写无/

碱性磷酸酶 ALP/ALP
请填写数字，如无则填写无/

ALB (g/L)/ALB (g/L)
请填写数字，如无则填写无/

总胆红素 TBIL (umol/L)/TBIL (umol/L)
请填写数字，如无则填写无/

尿素 UREA (mmol/L)/UREA (mmol/L)
请填写数字，如无则填写无/

肌酐 CREA (umol/L)/CREA (umol/L)
请填写数字，如无则填写无/

葡萄糖 GLU (mmol/L)/GLU (mmol/L)
请填写数字，如无则填写无/

钾 Patassium (mmol/L)/Patassium (mmol/L)
请填写数字，如无则填写无/

二氧化碳 CO2 (mmol/L)/CO2 (mmol/L)
请填写数字，如无则填写无/

其他CMP/Other CMP Trend
如果没做可以略/

点击上传血生化CMP的原始报告/Click to upload the CMP records

凝血功能报告/Coagulation Functions

凝血功能检测日期/Coagulation Functions Inspection Date

凝血酶原时间 PT (s)/PT (s)
请填写数字，如无则填写无/

凝血活酶参考时间 APTTR (s)/APTTR (s)
请填写数字，如无则填写无/

活化部分凝血活酶时间 APTT (s)/APTT (s)
请填写数字，如无则填写无/

凝血酶时间 TT (s)/TT (s)
请填写数字，如无则填写无/

凝血酶原活动度 PTA (%)/PTA (%)
请填写数字，如无则填写无/

凝血酶原国际标准化比值 INR/INR
请填写数字，如无则填写无/

纤维蛋白原浓度 FIB (g/L)/FIB (g/L)
请填写数字，如无则填写无/

纤维蛋白原时间 FIB (T) (s)/FIB (T) (s)
请填写数字，如无则填写无/

D-二聚体 D-DIMER (ug/mL)/D-DIMER (ug/mL)
请填写数字，如无则填写无/

其他凝血功能/Other Coagulation Functions

点击下方上传凝血功能的原始报告/Click to upload the original coagulation functions records

传染病组合/Infectious Disease Panel

传染病组合检测日期/Date of Infectious Disease Panel

乙型肝炎表面抗原 HBsAg (IU/ml)/HBsAg (IU/ml)
请填写数字，如无则填写无/

乙型肝炎表面抗体 HBsAb (s/co)/HBsAb (s/co)
请填写数字，如无则填写无/

乙型肝炎e抗原测定 HBeAg (PEIU/ml)/HBeAg (PEIU/ml)
请填写数字，如无则填写无/

乙型肝炎e抗体测定 HBeAb (PEIU/ml)/HBeAb (PEIU/ml)
请填写数字，如无则填写无/

乙型肝炎核心总抗体 HBcAb (PEIU/ml)/HBcAb (PEIU/ml)
请填写数字，如无则填写无/

丙型肝炎抗体测定 Anti-HCV (s/co)/Anti-HCV (s/co)
请填写数字，如无则填写无/

艾滋病毒抗体/P24抗原检测 Anti-HIV/P24 (s/co)/Anti-HIV/P24 (s/co)
请填写数字，如无则填写无/

梅毒特异性抗体检测 Anti-TP (s/co)/Anti-TP (s/co)
请填写数字，如无则填写无/

其他-传染病组合/Other-Infectious Disease Panel
如无则填写无/

点击上传传染病组合的原始报告单/Click to upload the original infectious disease panel report

甲状腺功能/Thyroid Functions

甲状腺功能检测日期/Date of Thyroid Functions Test

总T3 (ng/ml)/T3 (ng/ml)
请填写数字，如无则填写无/

游离 FT3 (pg/mL)/FT3 (pg/mL)
请填写数字，如无则填写无/

总T4 (ug/dL)/T4 (ug/dL)
请填写数字，如无则填写无/

游离 FT4 (ng/dL)/FT4 (ng/dL)
请填写数字，如无则填写无/

促甲状腺素 TSH (uIU/mL)/TSH (uIU/mL)
请填写数字，如无则填写无/

其他甲状腺功能报告/Other Thyroid Functions Level

点击下方上传甲状腺功能原始报告/Click to upload the original thyroid functions records

其他/Others

新冠病毒检测日期 - 重症/COVID-19 testing date - Cancer

新冠病毒检测结果 - 重症/COVID-19 test result - Cancer

A.阴性/Negative B.阳性/Positive

血型 - 重症/Blood Type - Cancer

A.A/A B.B/B C.AB/AB D.O/O E.其他/Other

RH阳性血型 - 重症/RHD Type - Cancer

A.阴性/Negative B.阳性/Positive

PSA检测日期与结果 - 重症/PSA testing date and result - Cancer

尿液分析检测日期 - 重症/Date of Urinalysis - Cancer

尿液分析检测情况 - 重症/Urinalysis - Cancer

A.正常/Normal B.不正常/Abnormal

粪便分析日期 - 重症/Stool Analysis - Cancer

粪便分析情况 - 重症/Stool Analysis - Cancer

A.正常/Normal B.不正常/Abnormal

治疗报告 /Treatment records

手术报告/Surgery

手术日期/Date of Surgery

手术类型/Type of surgery
例：胸腔镜右上肺叶切除术/

位置/Surgical Site:
请如实按照报告填写，不要漏掉任何内容/

切除大小/Resection size if any
请如实按照报告填写，不要漏掉任何内容/

活检/Biopsy

A.是：转至病理项/Yes: go to Pathology intake B.否/No

点击下方链接上传手术报告(PDF格式)/Clink on the link below to upload surgical report (PDF format)

化疗报告/Chemotherapy

化疗计划:（填写时请勿空格，请勿分段落）/Chemotherapy Plan: (Do not space out and break into paragraphs when describing)
如：1 个疗程，4 个周期，每21天周期的第1天和第8天/

化疗方案/Chemotherapy Regimen
如吉西他滨 1000mg静脉注射，顺铂 30mg 片剂/

化疗日期（填写时请勿空格，请勿分段落）/Dates of Chemotherapy: Please list all (Do not space out and break into paragraphs when describing)
请全部列出，包含已做以及未来安排。/

化疗副作用: (勾选所有适用项)/Side effects: (Pick all that applies)

A.疲劳/Fatigue B.恶心/Nausea C.呕吐/Vomiting D.腹泻/Diarrhea E.便秘/Constipation F.脱发/Hair loss G.食欲不振/Loss of appetite H.皮肤发痒/Itchy skin I.皮肤起疹子/Skin rashes J.皮肤干燥/Dry skin K.脱皮/Flaky skin L.口腔溃疡/Mouth sores M.头疼/Headache N.疼痛/Pain O.其他（如出血、失眠等）/ Others: (bleeding, trouble sleeping)

具体化疗副作用描述（填写时请勿空格，请勿分段落）/Side effects description (Do not space out and break into paragraphs when describing)
如果上一题皮肤发痒、疼痛等有具体位置，可做此题/

点击下方链接上传化疗流程图(PDF格式)/Clink on the link below to upload chemotherapy flow sheets if any (PDF format)

放疗报告/Radiation

放射治疗次数与持续时间: (每周5次，共6周) （填写时请勿空格，请勿分段落）/Radiation Treatment Plan: (Do not space out and break into paragraphs when describing)

放疗位置: (如：右髋、大脑)/Location

放疗方案: (如 6MV-X VMT 95% PTV（计划靶区），总剂量30Gy/每次3Gy/共10次)/Radiation Regimen

放疗日期：请全部列出/Dates of Radiation: Please list all

放疗副作用: (勾选所有适用项)/Side effects: (Pick all that applies)

A.疲劳/Fatigue B.恶心/Nausea C.呕吐/Vomiting D.脱发/Hair loss E.皮肤发痒/Itchy skin F.皮肤起疹子/Skin Rashes G.皮肤干燥/Dry skin H.皮肤易脱落/Flaky skin I.口腔溃疡/Mouth sores J.口干/Dry mouth K.头痛 /Headache L.疼痛/Pain M.其他/Others N.没有副作用/None

放疗副作用详述：请把上题提到的可以细化的副作用描述一下（填写时请勿空格，请勿分段落）/Side effects description (Do not space out and break into paragraphs when describing)

点击下方链接上传放疗流程图(PDF格式)/Clink on the link below to upload radiation flow chart if any (PDF format)

放射/影像报告/Radiology/Imaging Studies

超声(B超）/Ultrasound

超声检查日期/Date of Ultrasound

超声类型 - 重症/Type of Ultrasound

A.超声/Ultrasound B.彩色多普勒超声 /Color Doppler Ultrasound C.超声造影 (CEUS)/Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) D.其他/Other

超声位置/Ultrasound Site
如：左肺上叶，甲状腺/

超声所见结构/Ultrasound Findings - Composition

A.钙化/Calcification B.软性结节/Soft Nodule C.实性结节/Solid Nodule D.囊肿/Cyst E.其他/Other

超声结构 - 大小/Ultrasound Findings: Size
如：10x10x7mm/

超声结构 - 回声/Ultrasound Findings: Echogenicity

A.高回声/Hyperechoic B.低回声/Hypoechoic C.均匀/Uniform D.不均匀/Uneven E.异常/Abnormal F.其他/Other

超声所见边界/Ultrasound Findings: Edge

A.光滑/Smooth B.粗糙/Rough

超声所见边缘（可多选）/Ultrasound Findings: Margin

A.清晰/Clear B.不清晰/Not clear C.均匀/Uniform D.不均匀/Uneven E.规则/Regular F.不规则/Irregular

彩色多普勒血流显像所见血流信号/CDFI findings: Vascular flow signals
请填写周围、结节内部是否有血流信号，是否有无异常，如无异常则填写无/

A.周围/Periphery B.结节内部/Intranodular C.无异常/No abnormality

超声造影所见：造影剂___ml/CEUS findings: Contrast agent:____ml
如：SonoVue 0.5ml/

超声造影所见：病灶周围的增强开始于第 _______秒./CEUS findings:Enhancement around the lesion starts at __________ seconds.
请填写数字/

超声造影所见：病灶增强开始于第__________ 秒./DFI findings: Lesion enhancement starts at ___________ seconds.
请填写数字/

淋巴结是否肿大/Lymph Nodes

A.是/Yes B.否/No C.不知道/Don't know

淋巴结肿大位置/Ultrasound Findings: Enlarged Lymph Node Site
请填写具体肿大位置/

甲状腺结节分值 - 没有可填“无”/Score (for thyroid nodule) - NA if none

超声结果提示（可多选）/Ultrasound Conclusion

A.摘要（二尖瓣返流，请结合临床）（甲状腺左叶实性结节伴钙化）/Summary (Mitral regurgitation) (Left thyroid lobe solid nodule with calcification)  B.考虑恶性肿瘤或癌/Consider malignant tumor or cancer C.考虑良性肿瘤/Consider benign tumor D.考虑转移/Consider metastasis E.请结合临床/Please combine clinica F.请安排细针穿刺或活检/Please follow up with FNA or biopsy G.未见确切异常/No abnormalities were found H.其他/ Other

超声提示：结论（填写时请勿空格，请勿分段落）/Findings: Conclusion (Do not space out and break into paragraphs when describing)
请按照超声造影报告，填写详细的结论/

点击下方链接上传超声报告 (PDF格式)/Clink on the link below to upload ultrasound report (PDF format)

CT 计算机断层扫描/CT

CT 检查日期/Date of CT

CT 位置/Site of CT Scan

CT所见：本题可多选。如无异常，勾选J/CT Findings: Multiple Choices. If normal, choose J.

A.阴影/Shadow B.纤维化/Fibrosis C.结节/Nodule D.钙化/Calcification E.囊肿/Cyst F.结石/Stone G.病灶/Lesion H .炎症/Inflammation I.淋巴结/Lymph nodes J.无异常/Normal

CT所见异常详述（填写时请勿空格，请勿分段落）/CT abnormal description (Do not space out and break into paragraphs when describing)
请将CT报告中【所见】部分发现的异常部分，全部详细填写在这里/

CT诊断结论（填写时请勿空格，请勿分段落）/CT Conclusion (Do not space out and break into paragraphs when describing)
请填写CT报告下方诊断部分，如实录入，建议不要修改任何一个字/

点击下方链接上传CT 报告 (PDF格式)/Click on the link below to upload CT reports (PDF format)

PET-CT 正电子发射型计算机断层显像/PET-CT

PET-CT 检查日期/PET-CT Date

PET-CT 检查位置/Site of PET-CT Scan

PET-CT所见：本题可多选。如无异常，勾选J/PET-CT findings: Multiple Choices. If normal, choose J

A.阴影/Shadow B.纤维化/Fibrosis C.结节/Nodule D.钙化/Calcification E.囊肿/Cyst F.结石/Stone G.病灶/Lesion H.炎症/Inflammation I.淋巴结/Lymph nodes J.无异常/Normal

PET-CT 异常详述（填写时请勿空格，请勿分段落）/PET-CT abnormal description (Do not space out and break into paragraphs when describing)

PET诊断结果/PET Conclusion

A.请结合临床，随诊/Please combine clinical; Follow up B.无异常/No abnormality

点击下方链接上传 PET-CT报告（PDF格式）/Click on the link below to upload PET-CT reports (PDF format)

MRI核磁共振/MRI

MRI检查日期/Date of MRI

MRI扫描位置/Site of MRI

MRI所见，本题可多选。如无异常，勾选J/MRI findings: Multiple Choices. If normal, choose J

A.阴影/Shadow B.纤维化/Fibrosis C.结节/Nodule D.钙化/Calcification E.囊肿/Cyst F.结石/Stone G.病灶/Lesion H.炎症/Inflammation I.淋巴结/Lymph nodes J.无异常/Normal

MRI 异常详述（填写时请勿空格，请勿分段落）/MRI abnormal description (Do not space out and break into paragraphs when describing)

MRI 影像诊断/MRI Conclusion

A.请结合临床，随诊/Please combine clinical; Follow up B.无异常/No abnormality

点击下方链接上传MRI报告（PDF格式）/Click on the link below to upload MRI reports (PDF format)

账单支付信息/Payment Information

支付信息/Payment

选择医疗账单支付方式/Payment type
如无保险请填信用卡信息以加快预约。待预约完成后才收取费用。如48小时内取消可退还。/

A.自付现金/Self-Pay Cash B.自付信用卡/Self Pay: Credit Card C.保险支付/Insurance

持卡人姓名/Cardholder’s Name
填写信用卡上的名字（英文拼写）/

信用卡卡号/Card Number
请依照卡片上的号码格式填写，每4码后空一格，如：0000 0000 0000 0000/

信用卡有效期/Expiration Date
或VALID THRU，见信用卡卡面，如04/27/

校验码/Security Code
请填写信用卡背面签字栏的3或4位数字/

账单寄送地址/Card Billing Address
请填写目前居住详细地址、城市/

持卡人电话/Phone number
请用划线“-”对号码进行分隔，如：000-000-0000/

保险信息/Insurance Information

请拍下您的保险卡正面信息/Insurance card: Front

请拍下您的保险卡背面照片/Insurance card: Back

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