信凯尔-美国专家智能预约平台

Questionnaire

病人资料

疾病描述

疾病描述 - 医生详细诊断（填写时请勿分段落）
详细疾病诊断，如：非小细胞肺癌 2期; 转移性肝癌3期。

目前治疗到哪一阶段了？（可多选）

A.活检 B.手术 C.化疗 D.放疗 E.其他

你能提供哪些检查报告 - 重症

A.没有可以提供的报告 B.病理报告 C.血生化全项CMP趋势 D.血常规（CBC） E.肿瘤标记物 F.基因检测 G.凝血功能报告 H.甲状腺功能报告 J.传染病组合 K.X光 L.CT扫描 M.核磁共振 N.B超 O.PET扫描 P.其他

可提供的治疗报告

A.没有可以提供的报告 B.化疗报告 C.放疗报告 D.手术报告

基础资料

姓名
请填写英文拼音填写，名在前，姓在后。如张三为“San Zhang”

性别

A.男 B.女

生日

检验报告

基因检测

采样时间

样本类型
例：石蜡包埋组织 +血液对照

送检项目
例：实体瘤泛癌种1021基因检测（靶向+免疫治疗）

检测方法
例：目标区域捕获 +二代测序

体细胞变异检测数量
请填写数字，如无则填写“无”

体细胞变异-点变异类型
请列出变异基因，如SERPIN6-4，TP53，如无则填写“无”

体细胞变异类型——小片段的插入缺失
请列出变异基因，如HNF1A，如无则填写“无”

体细胞变异类型——拷贝数变异
请列出变异基因，如IRS2，如无则填写“无”

体细胞变异——融合基因
请列出变异基因，如SERPIN6-4，TP53，如无则填写“无”

胚系变异数量
请填写数字，如无则填写“无”

胚系变异类型
请列出变异基因，如SERPIN6-4，TP53，如无则填写“无”

检测出多少个与靶向药物相关的基因？
请填写数字，如无则填写“无”

请填写靶向药物重要基因的 1. 基因 2.检测内容 3.检测结果
如无则填写“无”

基因组变异及靶向药物提示
请填写基因组变异突变频率/拷贝数/胚系突变靶向药物（敏感性/证据等级/批准机构）等，如无则填写“无”

免疫检查点抑制剂
请填写检出个相关基因 1. Index/Gene指标/基因 2. Test Results检测结果 3. Clinical Interpretation临床解读

肿瘤突变负荷

A.肿瘤突变负荷低 (TMB-L) B.肿瘤突变负荷高 (TMB-H)

微卫星不稳定性

A.微卫星不稳定 (MSI) B.微卫星稳定 (MSS)

其他标志物
请填写数字，如无则填写无

点击下方上传基因检测的原始报告

病理

病理切片日期

病理检验来源

病理检验发现（填写时请勿分段落）
没有则填写无

病理检验发现肿瘤大小
如：直径2cm

病理检验诊断（填写时请勿分段落）
请根据实际诊断填写

病理检验是否发现淋巴结转移？
未发现则填写否，如发现请填写淋巴结转移组别，例：（2，4，6）

病理检验的免疫组织化学结果:（填写时请勿分段落）
参考答案：(细胞角蛋白7 （CK7）, 甲状腺转录因子-1（TTF-1）)

能提供的病理组织报告（可多选）

A.石蜡 B.病理切片 C.无

点击上传病理报告

肿瘤标记物

肿瘤标记物检验日期

AFP (ug/L)
请填写数字，如无则填写无

CEA (ug/L)
请填写数字，如无则填写无

CA125 (u/ml)
请填写数字，如无则填写无

CA19-9 (u/ml)
请填写数字，如无则填写无

CA15-3 (u/ml)
请填写数字，如无则填写无

CA724 (u/ml)
请填写数字，如无则填写无

CYFRA21-1 (ng/ml)
请填写数字，如无则填写无

NSE (ng/ml)
请填写数字，如无则填写无

SCC (ng/mL)
请填写数字，如无则填写无

其他肿瘤标记物
有其他需要记录的，可填写在这里

点击下方上传肿瘤标记物原始报告

血常规-CBC

CBC检测日期

血红蛋白计数

红细胞计数

白细胞计数

中性粒细胞计数
请填写数字，如无则填写无

嗜酸性粒细胞计数
请填写数字，如无则填写无

血小板计数
请填写数字，如无则填写无

糖化血红蛋白计数
请填写数字，如无则填写无

点击上传血常规（CBC）报告

血生化全项CMP趋势

CMP 检查日期

谷丙转氨酶ALT (U/L)

谷草转氨酶 AST (U/L)
请填写数字，如无则填写无

碱性磷酸酶 ALP
请填写数字，如无则填写无

ALB (g/L)
请填写数字，如无则填写无

总胆红素 TBIL (umol/L)
请填写数字，如无则填写无

尿素 UREA (mmol/L)
请填写数字，如无则填写无

肌酐 CREA (umol/L)
请填写数字，如无则填写无

葡萄糖 GLU (mmol/L)
请填写数字，如无则填写无

钾 Patassium (mmol/L)
请填写数字，如无则填写无

二氧化碳 CO2 (mmol/L)
请填写数字，如无则填写无

其他CMP
如果没做可以略

点击上传血生化CMP的原始报告

凝血功能报告

凝血功能检测日期

凝血酶原时间 PT (s)
请填写数字，如无则填写无

凝血活酶参考时间 APTTR (s)
请填写数字，如无则填写无

活化部分凝血活酶时间 APTT (s)
请填写数字，如无则填写无

凝血酶时间 TT (s)
请填写数字，如无则填写无

凝血酶原活动度 PTA (%)
请填写数字，如无则填写无

凝血酶原国际标准化比值 INR
请填写数字，如无则填写无

纤维蛋白原浓度 FIB (g/L)
请填写数字，如无则填写无

纤维蛋白原时间 FIB (T) (s)
请填写数字，如无则填写无

D-二聚体 D-DIMER (ug/mL)
请填写数字，如无则填写无

其他凝血功能

点击下方上传凝血功能的原始报告

传染病组合

传染病组合检测日期

乙型肝炎表面抗原 HBsAg (IU/ml)
请填写数字，如无则填写无

乙型肝炎表面抗体 HBsAb (s/co)
请填写数字，如无则填写无

乙型肝炎e抗原测定 HBeAg (PEIU/ml)
请填写数字，如无则填写无

乙型肝炎e抗体测定 HBeAb (PEIU/ml)
请填写数字，如无则填写无

乙型肝炎核心总抗体 HBcAb (PEIU/ml)
请填写数字，如无则填写无

丙型肝炎抗体测定 Anti-HCV (s/co)
请填写数字，如无则填写无

艾滋病毒抗体/P24抗原检测 Anti-HIV/P24 (s/co)
请填写数字，如无则填写无

梅毒特异性抗体检测 Anti-TP (s/co)
请填写数字，如无则填写无

其他-传染病组合
如无则填写无

点击上传传染病组合的原始报告单

甲状腺功能

甲状腺功能检测日期

总T3 (ng/ml)
请填写数字，如无则填写无

游离 FT3 (pg/mL)
请填写数字，如无则填写无

总T4 (ug/dL)
请填写数字，如无则填写无

游离 FT4 (ng/dL)
请填写数字，如无则填写无

促甲状腺素 TSH (uIU/mL)
请填写数字，如无则填写无

其他甲状腺功能报告

点击下方上传甲状腺功能原始报告

其他

新冠病毒检测日期 - 重症

新冠病毒检测结果 - 重症

A.阴性 B.阳性

血型 - 重症

A.A B.B C.AB D.O E.其他

RH阳性血型 - 重症

A.阴性 B.阳性

PSA检测日期与结果 - 重症

尿液分析检测日期 - 重症

尿液分析检测情况 - 重症

A.正常 B.不正常

粪便分析日期 - 重症

粪便分析情况 - 重症

A.正常 B.不正常

治疗报告

手术报告

手术日期

手术类型
例：胸腔镜右上肺叶切除术

位置
请如实按照报告填写，不要漏掉任何内容

切除大小
请如实按照报告填写，不要漏掉任何内容

活检

A.是：转至病理项 B.否

点击下方链接上传手术报告(PDF格式)

化疗报告

化疗计划: (如：1 个疗程，4 个周期，每21天周期的第1天和第8天)

化疗方案: (如吉西他滨 1000mg静脉注射，顺铂 30mg 片剂)

化疗日期: 请全部列出

化疗副作用: (勾选所有适用项)

A.疲劳 B.恶心 C.呕吐 D.腹泻 E.便秘 F.脱发 G.食欲不振 H.皮肤发痒 I.皮肤起疹子 J.皮肤干燥 K.皮肤易脱落 L.口腔溃疡 M.头疼 N.疼痛 Q.其他（如出血、失眠等）

具体化疗副作用描述（填写时请勿分段落）
如果上一题皮肤发痒、疼痛等有具体位置，可做此题

点击下方链接上传化疗流程图(PDF格式)

放疗报告

放疗治疗次数与持续时间: (每周5次，共6周)

放疗位置: (如：右髋、大脑)

放疗方案: (如 6MV-X VMT 95% PTV（计划靶区），总剂量30Gy/每次3Gy/共10次)

放疗日期：请全部列出

放疗副作用: (勾选所有适用项)

A.疲劳 B.恶心 C.呕吐 D.脱发 E.皮肤发痒 F.皮肤起疹子 G.皮肤干燥 H.皮肤易脱落 I.口腔溃疡 J.口干 K.头痛 L.疼痛 M.其他 N.没有副作用

放疗副作用详述：请把上题提到的可以细化的副作用描述一下（填写时请勿分段落）

点击下方链接上传放疗流程图(PDF格式)

放射/影像报告

超声(B超）

超声检查日期

超声类型 - 重症

A.超声 B.彩色多普勒超声 C.超声造影 (CEUS) D.其他

超声位置(如：左肺上叶)

超声所见结构

A.钙化 B.软性结节 C.实性结节 D.囊肿 E.其他

超声结构 - 大小
如：10x10x7mm

超声结构 - 回声

A.高回声 B.低回声 C.均匀 D.不均匀 E.异常 F.其他

超声所见边界

A.光滑 B.粗糙

超声所见边缘（可多选）

A.清晰 B.不清晰 C.均匀 D.不均匀 E.规则 F.不规则

彩色多普勒血流显像所见血流信号
请填写周围、结节内部是否有血流信号，是否有无异常，如无异常则填写无

A.周围 B.结节内部 C.无异常

超声造影所见：造影剂___ml
如：SonoVue 0.5ml

超声造影所见：病灶增强开始于第__________ 秒.
请填写数字

超声造影所见：病灶周围的增强开始于第 _______秒.
请填写数字

淋巴结是否肿大

A.是 B.否

淋巴结肿大位置
请填写具体肿大位置

甲状腺结节分值 - 没有可填“无”

超声结果提示（可多选）

A.摘要（二尖瓣返流，请结合临床）（甲状腺左叶实性结节伴钙化） B.考虑恶性肿瘤或癌 C.考虑良性肿瘤 D.考虑转移 E.请结合临床 F.请安排细针穿刺或活检 G.未见确切异常 H.其他

超声提示 - 结论（填写时请勿分段落）
请按照超声造影报告，填写详细的结论

点击下方链接上传超声报告 (PDF格式)

CT(计算机断层扫描)

CT 检查日期

CT 位置

CT 所见: 仅在有异常时填写（本题可多选）

A.阴影 B.纤维化 C.结节 D.钙化 E.囊肿 F.结石 G.病灶 H .炎症 I.淋巴结 J.无异常

CT所见异常详述（填写时请勿分段落）
请将CT报告中【所见】部分发现的异常部分，全部详细填写在这里

CT诊断结论（填写时请勿分段落）
请填写CT报告下方诊断部分，如实录入，建议不要修改任何一个字

点击下方链接上传CT 报告 (PDF格式)

PET-CT 正电子发射型计算机断层显像

PET-CT 检查日期

PET-CT 检查位置

PET-CT所见：仅选择异常处（可多选）

A.阴影 B.纤维化 C.结节 D.钙化 E.囊肿 F.结石 G.病灶 H.炎症 I.淋巴结 J.无异常

PET-CT 异常详述（填写时请勿分段落）

PET诊断结果

A.请结合临床，随诊 B.无异常

点击下方链接上传 PET-CT报告（PDF格式）

MRI核磁共振

MRI检查日期

MRI扫描位置

MRI所见，仅选择异常选项（可多选）

A.阴影 B.纤维化 C.结节 D.囊肿 E.囊肿 F.结石 G.病灶 H.炎症 I.淋巴结 J.无异常

MRI 异常详述（填写时请勿分段落）

MRI 影像诊断

A.请结合临床，随诊 B.无异常

点击下方链接上传MRI报告（PDF格式）

账单支付信息

支付信息

选择医疗账单支付方式
如无保险请填信用卡信息以加快预约。待预约完成后才收取费用。如48小时内取消可退还。

A.自付现金 B.自付信用卡 C.保险支付

持卡人姓名
填写信用卡上的名字（英文拼写）

信用卡卡号
请依照卡片上的号码格式填写，每4码后空一格，如：0000 0000 0000 0000

信用卡有效期
或VALID THRU，见信用卡卡面，如04/27

校验码
请填写信用卡背面签字栏的3或4位数字

账单寄送地址

持卡人电话
请用划线“-”对号码进行分隔，如：000-000-0000

保险信息

请拍下您的保险卡正面信息

请拍下您的保险卡背面照片

已阅读并同意《隐私政策》

US：001-408-888-0100
CN：400-626-1268