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Questionnaire

病人资料/Patient Information

疾病描述 /Disease Description

疾病描述 - 医生详细诊断（填写时请勿空格，请勿分段落）/Disease description - Detailed diagnosis from the doctor
详细疾病诊断，如：非小细胞肺癌 2期; 转移性肝癌3期。/

目前治疗到哪一阶段？（可多选）/What phase of treatment are you currently at? (Check all that apply)

A.活检/Biopsy B.手术/Surgery C.化疗/Chemotherapy D.放疗/Radiation E.其他/Others

你能提供哪些检查报告 /Available examination report

A.没有可以提供的报告/None B.病理报告/Pathology report C.血生化全项CMP趋势/CMP D.血常规（CBC）/CBC E.肿瘤标记物/Tumor Marker F.基因检测/Gene G.凝血功能报告/Coagulation function H.甲状腺功能报告/Thyroid function J.传染病组合/Infectious disease K.X光/X-ray L.CT扫描/CT scan M.核磁共振/MRI N.B超/Ultrasound O.PET扫描/PET scan P.其他/Others

可提供的治疗报告/Available treatment records

A.没有可以提供的报告/None B.化疗报告/Chemotherapy records C.放疗报告/Radiation record D.手术报告/Surgery record E.住院报告/Inpatient record

基础资料/Personal Profile

姓名/Name
请填写英文拼音填写，名在前，姓在后。如张三为“San Zhang”/

性别/Gender

A.男/Male B.女/Female

出生年月日/Date of birth

联系地址/Contact address
请详细填写目前居住地址、城市，邮编/Please enter detailed address including city, zip code

联系电话/Contact phone number
请用划线“-”对号码进行分隔，如：000-000-0000 或是 +86 13600000000/Please follow the format: 000-000-0000 or +86 13600000000

邮箱/Email address

微信账号/WeChat account

是否需要翻译？/Do you need an interpreter?

A.是/Yes B.否/No

检验报告 /Test Report

病理/Pathology

病理切片日期//

病理检验来源//
如：右肺上叶/

病理检验发现（填写时请勿空格，请勿分段落）//
没有则填写无/

病理检验发现肿瘤大小//
如：直径2cm 或不知道/

病理检验诊断（填写时请勿空格，请勿分段落）//
请根据报告上实际诊断填写/

病理检验是否发现淋巴结转移？//
未发现则填写否，如发现请填写淋巴结转移组别，例：（2，4，6）/

病理检验的免疫组织化学结果:（填写时请勿空格，请勿分段落）//
参考答案：(细胞角蛋白7 （CK7）, 甲状腺转录因子-1（TTF-1）)/

能提供的病理组织报告（可多选）//

A.石蜡/ B.病理切片/ C.无/

点击上传病理报告/ /

基因检测/Gene Test

采样时间//

样本类型//
例：石蜡包埋组织 +血液对照/

送检项目//
例：实体瘤泛癌种1021基因检测（靶向+免疫治疗）/

检测方法//
例：目标区域捕获 +二代测序/

体细胞变异检测数量//
请填写数字，如无则填写“无”/

体细胞变异-点变异类型//
请列出变异基因，如SERPIN6-4，TP53，如无则填写“无”/

体细胞变异类型——小片段的插入缺失//
请列出变异基因，如HNF1A，如无则填写“无”/

体细胞变异类型——拷贝数变异//
请列出变异基因，如IRS2，如无则填写“无”/

体细胞变异——融合基因//
请列出变异基因，如SERPIN6-4，TP53，如无则填写“无”/

胚系变异数量//
请填写数字，如无则填写“无”/

胚系变异类型//
请列出变异基因，如SERPIN6-4，TP53，如无则填写“无”/

检测出多少个与靶向药物相关的基因？//
请填写数字，如无则填写“无”/

请填写靶向药物重要基因的 1. 基因 2.检测内容 3.检测结果（填写时请勿空格，请勿分段落）//
如无则填写“无”/

基因组变异及靶向药物提示（填写时请勿空格，请勿分段落）//
请填写基因组变异突变频率/拷贝数/胚系突变靶向药物（敏感性/证据等级/批准机构）等，如无则填写“无”/

免疫检查点抑制剂//
请填写检出个相关基因 1. Index/Gene指标/基因 2. Test Results检测结果 3. Clinical Interpretation临床解读/

肿瘤突变负荷//

A.肿瘤突变负荷低 (TMB-L)/ B.肿瘤突变负荷高 (TMB-H)/

微卫星不稳定性//

A.微卫星不稳定 (MSI)/ B.微卫星稳定 (MSS)/

其他标志物//
请填写数字，如无则填写无/

点击下方上传基因检测的原始报告//

肿瘤标记物/Tumor Marker

肿瘤标记物检验日期//

CEA (ug/L) //
请填写数字，如无则填写无/

AFP (ug/L)//
请填写数字，如无则填写无/

CA125 (u/ml)//
请填写数字，如无则填写无/

CA19-9 (u/ml)//
请填写数字，如无则填写无/

CA15-3 (u/ml)//
请填写数字，如无则填写无/

CA724 (u/ml)//
请填写数字，如无则填写无/

CYFRA21-1 (ng/ml)//
请填写数字，如无则填写无/

NSE (ng/ml)//
请填写数字，如无则填写无/

SCC (ng/mL)//
请填写数字，如无则填写无/

其他肿瘤标记物//
有其他需要记录的，可填写在这里/

点击下方上传肿瘤标记物原始报告//

血常规/Complete Blood Count

血常规检测日期/Date of CBC Lab

血红蛋白/HGB

红细胞计数/RBC

白细胞计数/WBC

中性粒细胞计数/NEUT
请填写数字，如无则填写无/

嗜酸性粒细胞计数/EOS
请填写数字，如无则填写无/

血小板计数/PLT
请填写数字，如无则填写无/

糖化血红蛋白计数/HbA1C
请填写数字，如无则填写无/

点击上传血常规（CBC）报告//

血生化全项CMP趋势/CMP Trend

CMP 检查日期//

谷丙转氨酶ALT (U/L)//

谷草转氨酶 AST (U/L)//
请填写数字，如无则填写无/

碱性磷酸酶 ALP//
请填写数字，如无则填写无/

ALB (g/L)//
请填写数字，如无则填写无/

总胆红素 TBIL (umol/L)//
请填写数字，如无则填写无/

尿素 UREA (mmol/L)//
请填写数字，如无则填写无/

肌酐 CREA (umol/L)//
请填写数字，如无则填写无/

葡萄糖 GLU (mmol/L)//
请填写数字，如无则填写无/

钾 Patassium (mmol/L)//
请填写数字，如无则填写无/

二氧化碳 CO2 (mmol/L)//
请填写数字，如无则填写无/

其他CMP//
如果没做可以略/

点击上传血生化CMP的原始报告//

凝血功能报告/Coagulation Function Report

凝血功能检测日期//

凝血酶原时间 PT (s)//
请填写数字，如无则填写无/

凝血活酶参考时间 APTTR (s)//
请填写数字，如无则填写无/

活化部分凝血活酶时间 APTT (s)//
请填写数字，如无则填写无/

凝血酶时间 TT (s)//
请填写数字，如无则填写无/

凝血酶原活动度 PTA (%)//
请填写数字，如无则填写无/

凝血酶原国际标准化比值 INR//
请填写数字，如无则填写无/

纤维蛋白原浓度 FIB (g/L)//
请填写数字，如无则填写无/

纤维蛋白原时间 FIB (T) (s)//
请填写数字，如无则填写无/

D-二聚体 D-DIMER (ug/mL)//
请填写数字，如无则填写无/

其他凝血功能//

点击下方上传凝血功能的原始报告//

传染病组合/Infectious Disease

传染病组合检测日期//

乙型肝炎表面抗原 HBsAg (IU/ml)//
请填写数字，如无则填写无/

乙型肝炎表面抗体 HBsAb (s/co)//
请填写数字，如无则填写无/

乙型肝炎e抗原测定 HBeAg (PEIU/ml)//
请填写数字，如无则填写无/

乙型肝炎e抗体测定 HBeAb (PEIU/ml)//
请填写数字，如无则填写无/

乙型肝炎核心总抗体 HBcAb (PEIU/ml)//
请填写数字，如无则填写无/

丙型肝炎抗体测定 Anti-HCV (s/co)//
请填写数字，如无则填写无/

艾滋病毒抗体/P24抗原检测 Anti-HIV/P24 (s/co)//
请填写数字，如无则填写无/

梅毒特异性抗体检测 Anti-TP (s/co)//
请填写数字，如无则填写无/

其他-传染病组合//
如无则填写无/

点击上传传染病组合的原始报告单//

甲状腺功能/Thyroid Function

甲状腺功能检测日期//

总T3 (ng/ml)//
请填写数字，如无则填写无/

游离 FT3 (pg/mL)//
请填写数字，如无则填写无/

总T4 (ug/dL)//
请填写数字，如无则填写无/

游离 FT4 (ng/dL)//
请填写数字，如无则填写无/

促甲状腺素 TSH (uIU/mL)//
请填写数字，如无则填写无/

其他甲状腺功能报告//

点击下方上传甲状腺功能原始报告//

其他/Other Test Report

血型 - 重症//

A.A/ B.B/ C.AB/ D.O/ E.其他/不知道/

RH阳性血型 - 重症//

A.阴性/ B.阳性/ C.不知道/

PSA检测日期与结果 - 重症//
若无检查，则填“无”/

尿液分析检测日期 - 重症//
若无检查，则选择填表当天日期/

尿液分析检测情况 - 重症//

A.正常/ B.不正常/ C.无检查/不知道/

粪便分析日期 - 重症//
若无检查，则选择填表当天日期/

粪便分析情况 - 重症//

A.正常/ B.不正常/ C.无检查/不知道/

治疗报告 /Treatment Report

手术报告/Surgical Report

手术日期//

手术类型//
例：胸腔镜右上肺叶切除术/

位置//
请如实按照报告填写，不要漏掉任何内容/

切除大小//
请如实按照报告填写，不要漏掉任何内容/

活检//

A.是：转至病理项/ B.否/

点击下方链接上传手术报告(PDF格式)//

化疗报告/Chemotherapy Report

化疗计划:（填写时请勿空格，请勿分段落）//
如：1 个疗程，4 个周期，每21天周期的第1天和第8天/

化疗方案//
如吉西他滨 1000mg静脉注射，顺铂 30mg 片剂/

化疗日期（填写时请勿空格，请勿分段落）//
请全部列出，包含已做以及未来安排。/

化疗副作用: (勾选所有适用项)//

A.疲劳/ B.恶心/ C.呕吐/ D.腹泻/ E.便秘/ F.脱发/ G.食欲不振/ H.皮肤发痒/ I.皮肤起疹子/ J.皮肤干燥/ K.脱皮/ L.口腔溃疡/ M.头疼/ N.疼痛/ O.其他（如出血、失眠等）/

具体化疗副作用描述（填写时请勿空格，请勿分段落）//
如果上一题皮肤发痒、疼痛等有具体位置，可做此题/

点击下方链接上传化疗流程图(PDF格式)//

放疗报告/Radiation Report

放射治疗次数与持续时间: (每周5次，共6周) （填写时请勿空格，请勿分段落）//

放疗位置: (如：右髋、大脑)//

放疗方案: (如 6MV-X VMT 95% PTV（计划靶区），总剂量30Gy/每次3Gy/共10次)//

放疗日期：请全部列出//

放疗副作用: (勾选所有适用项)//

A.疲劳/ B.恶心/ C.呕吐/ D.脱发/ E.皮肤发痒/ F.皮肤起疹子/ G.皮肤干燥/ H.皮肤易脱落/ I.口腔溃疡/ J.口干/ K.头痛 / L.疼痛/ M.其他/ N.没有副作用/

放疗副作用详述：请把上题提到的可以细化的副作用描述一下（填写时请勿空格，请勿分段落）//

点击下方链接上传放疗流程图(PDF格式)//

放射/影像报告/Radiology/Imaging Report

超声(B超）/Ultrasound

超声检查日期//

超声类型 - 重症//

A.超声/ B.彩色多普勒超声 / C.超声造影 (CEUS)/ D.其他/

超声位置//
如：左肺上叶，甲状腺/

超声所见结构//

A.钙化/ B.软性结节/ C.实性结节/ D.囊肿/ E.其他/

超声结构 - 大小//
如：10x10x7mm/

超声结构 - 回声//

A.高回声/ B.低回声/ C.均匀/ D.不均匀/ E.异常/ F.其他/

超声所见边界//

A.光滑/ B.粗糙/

超声所见边缘（可多选）//

A.清晰/ B.不清晰/ C.均匀/ D.不均匀/ E.规则/ F.不规则/

彩色多普勒血流显像所见血流信号/CDFI findings: Vascular flow signals
请填写周围、结节内部是否有血流信号，是否有无异常，如无异常则填写无/

A.周围/Periphery B.结节内部/Intranodular C.无异常/No abnormality

超声造影所见：造影剂___ml/CEUS findings: Contrast agent:____ml
如：SonoVue 0.5ml/

超声造影所见：病灶周围的增强开始于第 _______秒./CEUS findings:Enhancement around the lesion starts at __________ seconds.
请填写数字/

超声造影所见：病灶增强开始于第__________ 秒./DFI findings: Lesion enhancement starts at ___________ seconds.
请填写数字/

淋巴结是否肿大//

A.是/ B.否/ C.不知道/

淋巴结肿大位置/Ultrasound Findings: Enlarged Lymph Node Site
请填写具体肿大位置/

甲状腺结节分值 - 没有可填“无”//

超声结果提示（可多选）//

A.摘要（二尖瓣返流，请结合临床）（甲状腺左叶实性结节伴钙化）/ B.考虑恶性肿瘤或癌/ C.考虑良性肿瘤/ D.考虑转移/ E.请结合临床/ F.请安排细针穿刺或活检/ G.未见确切异常/ H.其他/

超声提示：结论（填写时请勿空格，请勿分段落）//
请按照超声造影报告，填写详细的结论/

点击下方链接上传超声报告 (PDF格式)//

CT 计算机断层扫描/CT Scan

CT 检查日期//

CT 位置//

CT所见：本题可多选。如无异常，勾选J//

A.阴影/ B.纤维化/ C.结节/ D.钙化/ E.囊肿/ F.结石/ G.病灶/ H .炎症/ I.淋巴结/ J.无异常/

CT所见异常详述（填写时请勿空格，请勿分段落）//
请将CT报告中【所见】部分发现的异常部分，全部详细填写在这里/

CT诊断结论（填写时请勿空格，请勿分段落）//
请填写CT报告下方诊断部分，如实录入，建议不要修改任何一个字/

点击下方链接上传CT 报告 (PDF格式)//

PET-CT 正电子发射型计算机断层显像/PET Scan

PET-CT 检查日期//

PET-CT 检查位置//

PET-CT所见：本题可多选。如无异常，勾选J//

A.阴影/ B.纤维化/ C.结节/ D.钙化/ E.囊肿/ F.结石/ G.病灶/ H.炎症/ I.淋巴结/ J.无异常/

PET-CT 异常详述（填写时请勿空格，请勿分段落）//

PET诊断结果//

A.请结合临床，随诊/ B.无异常/

点击下方链接上传 PET-CT报告（PDF格式）//

MRI核磁共振/MRI

MRI检查日期//

MRI扫描位置//

MRI所见，本题可多选。如无异常，勾选J//

A.阴影/ B.纤维化/ C.结节/ D.钙化/ E.囊肿/ F.结石/ G.病灶/ H.炎症/ I.淋巴结/ J.无异常/

MRI 异常详述（填写时请勿空格，请勿分段落）//

MRI 影像诊断//

A.请结合临床，随诊/ B.无异常/

点击下方链接上传MRI报告（PDF格式）//

账单支付信息/Payment Information

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