信凯尔-美国专家智能预约平台

病人资料/Patient information

基础资料/Personal Profile

性别/Gender

A.男/Male B.女/Female

出生日期/Date of birth

联系地址/Current Address
请详细填写目前居住地址、城市，邮编/

联系电话/Telephone
请用划线“-”对号码进行分隔，如：000-000-0000/

请写出您预约的日期及时间。例如2022年8月30日下午3点/Please write down your appointment date/time. Ex: 08/30/2022 3:00PM

婚姻状况/Marital Status

A.已婚/Married B.单身/Single C.离异/Divorced D.分居/Separated E.丧偶/Widowed

是否有美国医院接受的医院保险/Do you have insurance accepted by US Health Care Providers

A.是/Yes B.否/No C.不知道/I don't know

从哪里了解到的信凯尔（本题可多选）/How did you hear about SinCare?

A.华人资讯网/Chinese news B.YouTube直播/YouTube C.微信公众号/WeChat Official Account D.百度搜索/Baidu E.谷歌Google搜索/Google F.登机牌广告/Boarding pass G.其他 - 请在下题中填写/Other - Please specify in the next question

从哪里了解到信凯尔 - 其他/How did you hear about Sincare - Others

你的留言（填写时请勿空格，请勿分段落）/Your messages (Do not space out and break into paragraphs when describing)

病史/Medical History

基础病史/General Medical History

既往病史（可多选）/Medical History

A.高血压/Hypertension B.糖尿病/Diabetes C.心血管疾病/Cardiovascular D.癌症/Cancer E.肾病/Kidney Problem F.慢性阻塞性肺病/COPD G.免疫系统疾病/Immuno H.其他/Other

列出正服用的处方药的药名与功效（填写时请勿空格，请勿分段落）/Medication list (Do not space out and break into paragraphs when describing)
请填写：药名____功效____ 剂量____ 如何服用____,没有则不填。例：服用硝苯地平—用于降血压/

全科基础问卷/Primary Care

例行检查项目/Routine check up

A.开药/Medication Refill B.血检/Blood Work C.其他/Others

你准备复查哪些检查？/Follow up on previous visit:

A.复查血压/Recheck blood pressure B.复查血糖/Recheck blood sugar C.调整用药或开药/Adjust medication or refill D.血检/Blood work E.其他 - 复查/Other - Follow up

请填写你需要复查的其他项目/Please lists follow up items

请填写你有哪些生病症状（填写时请勿空格，请勿分段落）/Illness description (Do not space out and break into paragraphs when describing)

请描述受伤部位/Injury description

哪里疼痛？/Pain

A.头痛/Headache B.背疼/Back pain C.腹痛/Abdominal pain D.身体疼痛/Body ache E.关节炎/Arthritis F.其他/Others

老年综合科项目/Geriatrics

A.帕金森综合症/Parkinson's disease B.老年失智/Dementia C.其他 - 老年/Other - Geriatrics

请填写你需要就诊的其他老年综合科项目/Please describe other reasons for your Geriatrics visit

紧急护理项目 /Urgent care services

A.呼吸问题/Respiratory Issues B.受伤/Injury C.食物中毒/Food Poison D.过敏反应/起疹/Allergy/Rashes E.耳朵发炎/Ear Infection F.眼睛相关 - 疼痛，发炎等/Eye Related - Pain, Infection, etc.

请填写您就医的其他原因 - 全科/Other reasons for this appointment - Primary Care

账单支付信息/Payment Information

支付信息/Payment

选择医疗账单支付方式/Payment type
如无保险请填信用卡信息以加快预约。如果没有详细信用卡信息，医生不会接受预约的请求。/

A.自付信用卡/Self Pay: Credit Card B.保险支付/Insurance

持卡人姓名/Cardholder’s Name
填写信用卡上的名字（英文拼写）/

信用卡卡号/Card Number
请依照卡片上的号码格式填写，每4码后空一格，如：0000 0000 0000 0000/

信用卡有效期/Expiration Date
或VALID THRU，见信用卡卡面，如04/27/

校验码/Security Code
请填写信用卡背面签字栏的3或4位数校验码/

信用卡注册地址/Card Registered Address
请详细填写信用卡注册地址，包括邮编，街道名，城市/

持卡人电话/Phone number
请用划线“-”对号码进行分隔，如：000-000-0000/

保险信息/Insurance Information

请拍下您的保险卡正面信息/Insurance card: Front

请拍下您的保险卡背面照片/Insurance card: Back