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病人资料/Patient Information

你是做双阴检测，还是家医问诊？/Type of consultation

A.双阴检测/Covid-19 test B.家医问诊/Primary Care

基础资料/Personal Profile

姓名/Name
请填写英文拼音填写，名在前，姓在后。如张三为“San Zhang”/

性别/Gender

A.男/Male B.女/Female

出生年月日/Date of birth

联系地址/Contact address
请详细填写目前居住地址、城市，邮编/Please enter detailed address including city, zip code

联系电话/Contact phone number
请用划线“-”对号码进行分隔，如：000-000-0000 或是 +86 13600000000/Please follow the format: 000-000-0000 or +86 13600000000

邮箱/Email address

婚姻状况/Marital Status

A.已婚/Married B.单身/Single C.离异/Divorced D.分居/Separated E.丧偶/Widowed

是否有美国医院接受的医院保险/Do you have insurance accepted by the US healthcare providers?

A.是/Yes B.否/No C.不知道/Don't know

指定医院，医生或诊所 - 试管 /Prefer hospital, provider or clinic - IVF

你的留言（填写时请勿空格，请勿分段落）/Your messages (Do not space out and break into paragraphs when describing)

病史/Medical History

基础病史/General Medical History

列出正服用的处方药的药名与功效（填写时请勿空格，请勿分段落）/Medication list (Do not space out and break into paragraphs when describing)
请填写：药名____功效____ 剂量____ 如何服用____,没有则不填。例：服用硝苯地平—用于降血压/

全科基础问卷/Primary Care

例行检查项目/Routine check up

A.开药/Medication Refill B.血检/Blood Work C.其他/Others

你准备复查哪些检查？/Follow up on previous visit:

A.复查血压/Recheck blood pressure B.复查血糖/Recheck blood sugar C.调整用药或开药/Adjust medication or refill D.血检/Blood work E.其他 - 复查/Other - Follow up

请填写你需要复查的其他项目/Please lists follow up items

请填写你有哪些生病症状（填写时请勿空格，请勿分段落）/Illness description (Do not space out and break into paragraphs when describing)

请描述受伤部位/Injury description

哪里疼痛？/Pain

A.头痛/Headache B.背疼/Back pain C.腹痛/Abdominal pain D.身体疼痛/Body ache E.关节炎/Arthritis F.其他/Others

请填写您就医的其他原因 - 全科/Other reasons for this appointment - Primary Care

双阴检测/COVID Testing Intake

是否订好机票了？/Have you booked your flight?

A.否/No B.是/Yes

航班起飞日期/Departure Date

请选择出发城市/检测机构/Departure city/Testing site

A.旧金山/San Francisco B.西雅图/Seattle E.洛杉矶/Los Angeles F.底特律/Detroit G.芝加哥/Chicago H.纽约/New York I.达拉斯/Dallas

护照姓名英文拼写/English name on passport

护照号码/Passport Number

检测人出生日期/Date of birth

检测人性别/Gender

A.男/Male B.女/Female

用于接受双阴检测报告的邮箱/Email address for receiving COVID test reports
注：请务必提供准确的电子邮件地址，以免耽误收到检测结果时间。/

美国联系电话/US contact number
请用划线“-”对号码进行分隔，如：000-000-0000，确保预约成功后，可以及时联系到您/

美国居住地址/Contact address in the US
请详细填写美国居住地址（住家或是酒店），包括街道，城市，邮编。检测机构要求务必填写。/

你的留言 - 双阴（填写时请勿空格，请勿分段落）/Your messages (Do not space out and break into paragraphs when describing)

是否用信用卡支付?/Credit card information
由于旧金山，西雅图检测机构需要用美国信用卡支付，建议您选A，填写信用卡授权信息；如果您不想立即填写信用卡，可选B/

A.我有信用卡，现在就填写/I will provide my credit card information now B.我不想现在填信用卡信息，直接提交预约，以后再给/I will submit intake now and provide my credit card information later C.我想用现金支付检测费用，你们的服务费我用微信支付/I will pay the testing fee by cash and use WeChat to pay for your service fee

航班号与航司名称/Flight number and airline name
注：纽约出发需提供，如未定机票，则写“未定机票”/

是否需要额外加测N蛋白/Do you need to add N protein test?
如果你已接种新冠疫苗，双阴检测抗体有一定概率呈阳性，因此需要加测N蛋白。检测机构需要你提前提出需求，避免出现误差。/

A.是，我要加测N蛋白/Yes B.否/No

倾向多久出报告/Preferred report turnaround time

A.半天出报告（部分城市不支持）/Half Day B.24小时出报告/24h

指定医院，医生或诊所 - 双阴/Preferred hospital, provider, or clinic

账单支付信息/Payment Information

支付信息/Payment

选择医疗账单支付方式/Payment Type
如无保险请填信用卡信息以加快预约。若暂时不希望提供信用卡信息，填0。/

A.自付信用卡/Self Pay; Credit Card B.保险支付/Insurance

持卡人姓名/Cardholder’s Name
填写信用卡上的名字（英文拼写）；若暂不提供，填0/

信用卡卡号/Card Number
请依照卡片上的号码格式填写，每4码后空一格，如：0000 0000 0000 0000；若暂不提供，填0/

信用卡有效期/Expiration Date
或VALID THRU，见信用卡卡面，如04/27；若暂不提供，填0/

校验码/Security Code
请填写信用卡背面签字栏的3或4位数校验码；若暂不提供，填0/

信用卡注册地址/Card Registered Address
请详细填写信用卡注册地址，包括邮编，街道名，城市；若暂不提供，填0/

持卡人电话/Phone number
请用划线“-”对号码进行分隔，如：000-000-0000；若暂不提供，填0/

保险信息/Insurance Information

保险人 / Insurance Carrier/Insurance Carrier

保险计划 / Insurance Plan/Insurance Plan

Policy number/Policy number

Group Number/Group Number

投保联系电话/Insurance Carrier Contact Phone Number
请用划线“-”对号码进行分隔，如：408-888-0100/