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上次妇科访问日期

A.一年之内 B.1 - 3 年 C.大于 4 年 D.从未 E.不知道 F.其他 - 上次妇科访问日期

其他 - 上次妇科访问日期

谁是您的家庭医生

您预约的原因什么 - 妇科

A.年度检查 B.怀孕相关 C.经期相关 D.阴道分泌物变化 E.性行为相关 F.其他 - 妇科预约

请列出您预约的其他原因 - 妇科（填写时请勿空格，请勿分段落）

年度检查项目

A. 乳房检查 B.骨盆检查 C.宫颈检查 D.避孕 E.其他

怀孕相关

A. 验孕 B.孕期定期检查 C.其他

经期相关

A.经期不规律 B.经期症候群 C.更年/停经 D.其他

是否做过下列检查? (可复选）

A.乳房摄影 B.宫颈抹片检查 C.骨质密度扫描 D.其他 - 妇科检查

乳房摄影日期

A.过去 6 个月 B.6 个月 - 1 年 C.1 - 3 年 D.大于 4 年 E.从未做过 F.不知道 G.其他 - 乳房摄影日期

其他 - 上次乳房摄影日期

宫颈抹片检查日期

A.过去 6 个月 B.6 个月 - 1 年 C.1 - 3 年 D.大于 4 年 E.从未做过 F.不知道 G.其他 - 宫颈抹片检查日期

其他 - 宫颈抹片检查日期

骨质密度扫描日期

A.过去 6 个月 B.6 个月 - 1 年 C.1 - 3 年 D.大于 4 年 E.从未做过 F.不知道 G.其他 - 骨质密度扫描日期

其他 - 骨质密度扫描日期

请列出您过去做过的其他妇科检查（填写时请勿空格，请勿分段落）

几岁初经

您上一次月经的第一天是什么时候？

您月经规律吗？

A.是 B.否

你一般月经来___天

月经之间通常间隔的天数是多少？

经期期间症状 (可复选）

A.少量 B.一般 C.大量 D.疼痛 E.抽痛 F.腹胀 G.其他 - 经期症状

请描述经期期间的其他症状（填写时请勿空格，请勿分段落）

列出正服用的处方药的药名与功效妇科（填写时请勿空格，请勿分段落）
请填写：药名____功效____ 剂量____ 如何服用____,没有则不填。例：服用硝苯地平—用于降血压