信凯尔-美国专家智能预约平台

上次妇科访问日期/Last OB visit

A.一年之内 /Within a year B.1 - 3 年 /1 - 3 year C.大于 4 年 /Greater than 4 years D.从未/Never E.不知道 /Don't know F.其他 - 上次妇科访问日期/Other - Last OB visit

其他 - 上次妇科访问日期 /Other - Last OB visit date

谁是您的家庭医生/Who is your primary care physician

您预约的原因什么 - 妇科/What is the reason for your visit - Obgyn

A.年度检查/Overall physical health B.怀孕相关/Pregnancy related visit C.经期相关/Period related visit D.阴道分泌物变化/Change in vaginal discharge E.性行为相关/Painful sex or painful cramps F.其他 - 妇科预约/Others

请列出您预约的其他原因 - 妇科（填写时请勿空格，请勿分段落）/What is the other reason for your visit (Do not space out and break into paragraphs when describing)

年度检查项目/Annual exam

A. 乳房检查/Breast exam B.骨盆检查/Pelvic exam C.宫颈检查/Pap smear D.避孕/Birth control E.其他/Others

怀孕相关/Pregnancy related

A. 验孕/Positive pregnancy test B.孕期定期检查/Routine pregnancy check-up C.其他/Others

经期相关/Period related visit

A.经期不规律/Irregular period B.经期症候群/PMS C.更年/停经/Menopause D.其他/Others

是否做过下列检查? (可复选）/Have you done the following exam? (Check all that apply)

A.乳房摄影/Mammogram B.宫颈抹片检查/Pep test C.骨质密度扫描/Bone density scan D.其他 - 妇科检查/Others

乳房摄影日期/Date of Mammogram

A.过去 6 个月 /Last 6 months B.6 个月 - 1 年 /6 months - 1 year C.1 - 3 年 /1 - 3 year D.大于 4 年 /Greater than 4 years E.从未做过/Never F.不知道/Don't know G.其他 - 乳房摄影日期/Other - Last Mammogram date

其他 - 上次乳房摄影日期/Other - Last Mammogram date

宫颈抹片检查日期/Date of Pap Smear

A.过去 6 个月 /Last 6 months B.6 个月 - 1 年/6 months - 1 year C.1 - 3 年/1 - 3 year D.大于 4 年/Greater than 4 years E.从未做过/Never F.不知道 /Don't know G.其他 - 宫颈抹片检查日期/Other - Pep date

其他 - 宫颈抹片检查日期/Other - Last Pep Smear date

骨质密度扫描日期/Date of Bone density scan

A.过去 6 个月 /Last 6 months B.6 个月 - 1 年 /6 months - 1 year C.1 - 3 年/1 - 3 year D.大于 4 年 /Greater than 4 years E.从未做过/Never F.不知道 /Don't know G.其他 - 骨质密度扫描日期/Other - Bone Density test date

其他 - 骨质密度扫描日期/Other - Last Bone Density Test date

请列出您过去做过的其他妇科检查（填写时请勿空格，请勿分段落）/Please list other OB exams you have done in the past (Do not space out and break into paragraphs when describing)

几岁初经 /Age at first period

您上一次月经的第一天是什么时候？/When was the first day of your last period?

您月经规律吗？/Are your periods regular?

A.是/Yes B.否/No

你一般月经来___天 /During your period, how many days do you bleed?

月经之间通常间隔的天数是多少？ /What is the usual number of days between periods?

经期期间症状 (可复选）/Symptoms during period: (check all that apply)

A.少量/Mild B.一般/Moderate C.大量/Heavy D.疼痛/Painful E.抽痛/Cramps F.腹胀/Bloating G.其他 - 经期症状/Others

请描述经期期间的其他症状（填写时请勿空格，请勿分段落）/Please list other symptoms you experienced during period (Do not space out and break into paragraphs when describing)

列出正服用的处方药的药名与功效妇科（填写时请勿空格，请勿分段落）/Medication list OB (Do not space out and break into paragraphs when describing)
请填写：药名____功效____ 剂量____ 如何服用____,没有则不填。例：服用硝苯地平—用于降血压/

病人资料/Patient Information

病史/Medical History

账单支付信息/Payment Information