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Doctor Signin
中文
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Questionnaire
病人资料
疾病描述
疾病描述 - 医生详细诊断 (填写时请勿分段落)
详细疾病诊断,如:非小细胞肺癌 2期; 转移性肝癌3期。
病史概述
_____个月前发现,做了______次手术,_______次化疗,______ 次放疗,______次靶向,______次免疫
列出正在服用的处方药名及功效
请填写:药名____功效____ 剂量____ 如何服用____,没有则不填。例:服用硝苯地平—用于降血压
预约倾向
重症咨询目的
A.来美诊断,确诊得了什么病
B.来美治疗,把病治好
C.专家建议,问问有什么治病建议
重症病症种类
A.原发性
B.继发性
C.转移
D.不清楚
你倾向那种问诊方式
A.视频面诊
B.来美面诊
C.书面报告
您倾向于在美国西部问诊,还是美国东部
本题为单选
A.美西
B.美东
请选择您倾向的美东地区癌症中心(可多选)
A.MD 安德森癌症中心(休斯顿)
B.MSK-纪念斯隆·凯特琳癌症中心(纽约)
C.梅奥诊所(多个城市都有)
D.约翰·霍普金斯(巴尔的摩)
E.克利夫兰癌症中心(克利夫兰)
F.丹娜法伯癌症中心(波士顿)
G.西北纪念医院(芝加哥)
请选择您倾向的美西地区癌症中心(可多选)
A.UCSF-加州大学旧金山分校癌症中心
B.Stanford-斯坦福癌症中心
C.UCLA-加州大学洛杉矶分校癌症中心
D.西达赛奈癌症中心
请选择倾向的视频问诊医院(可多选)
A.梅奥医学中心
C.纪念斯隆·凯特琳癌症中心
请选择倾向的书面报告医院(可多选)
A.纪念斯隆 凯特林癌症中心
B.丹娜法伯癌症中心(波士顿)
C.UCSF—加州大学旧金山分校癌症中心
D.Stanford—斯坦福癌症中心
基础资料
姓名
请填写英文拼音填写,名在前,姓在后。如张三为“San Zhang”
性别
A.男
B.女
生日
联系电话
请用划线“-”对号码进行分隔,如:000-000-0000
邮箱
是否有美国医院接受的医院保险
A.是
B.否
C.不知道
是否需要医院邀请函
A.是
B.否
是否具有来美签证
A.是
B.否
从哪里了解到的信凯尔(本题可多选)
A.华人资讯网
B.YouTube直播
C.微信公众号
D.百度搜索
E.谷歌Google搜索
F.其他
你的留言(填写时请勿分段落)
账单支付信息
保险信息
保险人 / Insurance Carrier
保险计划 / Insurance Plan
Policy number
Group Number
投保联系电话
请用划线“-”对号码进行分隔,如:408-888-0100
已阅读并同意
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