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Doctor Signin
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Questionnaire
病人资料/Patient information
疾病描述 /Disease description
疾病描述 - 医生详细诊断 （填写时请勿空格，请勿分段落）/Disease description - Detail Diagnosis (Do not space out and break into paragraphs when describing)
详细疾病诊断，如：非小细胞肺癌 2期; 转移性肝癌3期。/
病史概述（填写时请勿空格，请勿分段落）/Summary of illness history (Do not space out and break into paragraphs when describing)
_____个月前发现，做了______次手术，_______次化疗，______ 次放疗，______次靶向，______次免疫/
列出正在服用的处方药名及功效（填写时请勿空格，请勿分段落）/Medication list (Do not space out and break into paragraphs when describing)
请填写：药名____功效____ 剂量____ 如何服用____,没有则不填。例：服用硝苯地平—用于降血压/
预约倾向/Appointment Request
重症咨询目的/Purposes of Consultation
A.来美诊断，确诊得了什么病/Confirm diagnosis
B.来美治疗，把病治好/Receive medical care
C.专家建议，问问有什么治病建议/Acquire treatment recommendation
重症病症种类/Types of severe illness
A.原发性/Primary
B.继发性/Secondary
C.转移/Metastasis
D.不清楚/I don't know
你倾向那种问诊方式/What type of consultation do you prefer?
A.视频面诊/Video consultation
B.来美面诊/In-person consultation
C.书面报告/Written report
您倾向于在美国西部问诊，还是美国东部/Do you prefer to consult in the western United States or the eastern United States
本题为单选/
A.美西/Western United States
B.美东/Eastern United States
请选择您倾向的美东地区癌症中心（可多选）/Please select your preferred cancer center in Eastern United States
A.MD 安德森癌症中心（休斯顿）/MD Anderson Caner Center
B.MSK-纪念斯隆·凯特琳癌症中心（纽约）/Memorial Sloan Kettering Cancer Center
C.梅奥诊所（多个城市都有）/Mayo Clinic
D.约翰·霍普金斯（巴尔的摩）/Johns Hopkins Hospital
E.克利夫兰癌症中心（克利夫兰）/Cleveland Clinic
F.丹娜法伯癌症中心（波士顿）/Dana-Farber
G.西北纪念医院（芝加哥）/Northwestern Memorial Hospital
请选择您倾向的美西地区癌症中心（可多选）/Please select your preferred cancer center in Western United States
A.UCSF-加州大学旧金山分校癌症中心/UCSF
B.Stanford-斯坦福癌症中心/Stanford
C.UCLA-加州大学洛杉矶分校癌症中心/UCLA
D.西达赛奈癌症中心/Cedars-Sinai Medical Center
请选择倾向的视频问诊医院（可多选）/Please select your preferred cancer center for Video consultation
A.梅奥医学中心/Mayo
C.纪念斯隆·凯特琳癌症中心/MSKCC
请选择倾向的书面报告医院（可多选）/Please select your preferred cancer center for written report
A.纪念斯隆 凯特林癌症中心/Memorial Sloan Kettering Cancer Center
B.丹娜法伯癌症中心（波士顿）/Dana-Farber Cancer Institute Boston
C.UCSF—加州大学旧金山分校癌症中心/UCSF Cancer Center
D.Stanford—斯坦福癌症中心/Stanford Cancer Center
基础资料/Personal Profile
姓名/Patient Name
请填写英文拼音填写，名在前，姓在后。如张三为“San Zhang”/
性别/Gender
A.男/Male
B.女/Female
生日/Date of birth
联系电话/Telephone
请用划线“-”对号码进行分隔，如：000-000-0000/
邮箱/Email
是否有美国医院接受的医院保险/Do you have insurance accepted by US Health Care Providers
A.是/Yes
B.否/No
C.不知道/I don't know
是否需要医院邀请函/Whether need invitation from doctor for visa
A.是/Yes
B.否/No
是否具有来美签证/Do you have US visa
A.是/Yes
B.否/No
从哪里了解到的信凯尔（本题可多选）/How did you hear about SinCare?
A.华人资讯网/Chinese news
B.YouTube直播/YouTube
C.微信公众号/WeChat Official Account
D.百度搜索/Baidu
E.谷歌Google搜索/Google
F.其他 - 请在下题中填写/Other - Please specify in the next question
你的留言（填写时请勿空格，请勿分段落）/Your messages (Do not space out and break into paragraphs when describing)
账单支付信息/Payment Information
保险信息/Insurance Information
保险人 / Insurance Carrier/Insurance Carrier
保险计划 / Insurance Plan/Insurance Plan
Policy number/Policy number
Group Number/Group Number
投保联系电话/Insurance Carrier Contact Phone Number
请用划线“-”对号码进行分隔，如：408-888-0100/
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