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重症咨询目的//

A.来美诊断，确诊得了什么病/ B.来美治疗，把病治好/ C.专家建议，问问有什么治病建议/ D.临床试验/

重症病症种类//

A.原发性/ B.继发性/ C.转移/ D.不清楚/

你倾向那种问诊方式//

A.来美面诊/ B.书面报告/

您倾向于在美国西部问诊，还是美国东部/Do you prefer to consult in the western United States or the eastern United States
本题为单选/

A.美西/Western United States B.美东/Eastern United States

请选择您倾向的美东地区癌症中心（可多选）/Please select your preferred cancer center in Eastern United States

A.MD 安德森癌症中心（休斯顿）/MD Anderson Caner Center B.MSK-纪念斯隆·凯特琳癌症中心（纽约）/Memorial Sloan Kettering Cancer Center C.梅奥诊所（多个城市都有）/Mayo Clinic D.约翰·霍普金斯（巴尔的摩）/Johns Hopkins Hospital E.克利夫兰癌症中心（克利夫兰）/Cleveland Clinic F.丹娜法伯癌症中心（波士顿）/Dana-Farber G.西北纪念医院（芝加哥）/Northwestern Memorial Hospital

请选择您倾向的美西地区癌症中心（可多选）/Please select your preferred cancer center in Western United States

A.UCSF-加州大学旧金山分校癌症中心/UCSF B.Stanford-斯坦福癌症中心/Stanford C.UCLA-加州大学洛杉矶分校癌症中心/UCLA D.西达赛奈癌症中心/Cedars-Sinai Medical Center

请选择倾向的视频问诊医院（可多选）/Please select your preferred cancer center for Video consultation

A.梅奥医学中心/Mayo C.纪念斯隆·凯特琳癌症中心/MSKCC

请选择倾向的书面报告医院（可多选）/Please select your preferred cancer center for written report

A.纪念斯隆凯特林癌症中心/Memorial Sloan Kettering Cancer Center B.丹娜法伯癌症中心（波士顿）/Dana-Farber Cancer Institute Boston C.UCSF—加州大学旧金山分校癌症中心/UCSF Cancer Center D.Stanford—斯坦福癌症中心/Stanford Cancer Center

病人资料/Patient Information

账单支付信息/Payment Information