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病人资料/Patient Information

疾病描述 /Disease Description

疾病描述 - 医生详细诊断（填写时请勿空格，请勿分段落）/Disease description - Detailed diagnosis from the doctor
详细疾病诊断，如：非小细胞肺癌 2期; 转移性肝癌3期。/

病史概述（填写时请勿空格，请勿分段落）/Medical History
_____个月前发现，做了______次手术，_______次化疗，______ 次放疗，______次靶向，______次免疫/

目前治疗到哪一阶段？（可多选）/What phase of treatment are you currently at? (Check all that apply)

A.活检/Biopsy B.手术/Surgery C.化疗/Chemotherapy D.放疗/Radiation E.其他/Others

可提供的治疗报告/Available treatment records

A.没有可以提供的报告/None B.化疗报告/Chemotherapy records C.放疗报告/Radiation record D.手术报告/Surgery record E.住院报告/Inpatient record

列出正在服用的处方药名及功效（填写时请勿空格，请勿分段落）/Medication lists
请填写：药名____功效____ 剂量____ 如何服用____,没有则不填。例：服用硝苯地平—用于降血压/

预约倾向/Scheduling Preference

重症咨询目的//

A.来美诊断，确诊得了什么病/ B.来美治疗，把病治好/ C.专家建议，问问有什么治病建议/ D.临床试验/

重症病症种类//

A.原发性/ B.继发性/ C.转移/ D.不清楚/

你倾向那种问诊方式//

A.来美面诊/ B.书面报告/

基础资料/Personal Profile

姓名/Name
请填写英文拼音填写，名在前，姓在后。如张三为“San Zhang”/

性别/Gender

A.男/Male B.女/Female

出生年月日/Date of birth

联系地址/Contact address
请详细填写目前居住地址、城市，邮编/Please enter detailed address including city, zip code

联系电话/Contact phone number
请用划线“-”对号码进行分隔，如：000-000-0000 或是 +86 13600000000/Please follow the format: 000-000-0000 or +86 13600000000

邮箱/Email address

微信账号/WeChat account

是否有美国医院接受的医院保险/Do you have insurance accepted by the US healthcare providers?

A.是/Yes B.否/No C.不知道/Don't know

是否要选择医院所在地区（本题可多选）：其他科室 /Prefer region: other specialities

A.东部（纽约波士顿）/East (New York, Boston) B.旧金山/San Francisco C.洛杉矶/Los Angeles D.无要求/No preference

指定医院，医生 /Preferred hospital, provider
如不指定，则填“无”/If no preference, enter"no"

期望预约咨询的时间/Choose preferred appointment time frame

A.1-4 周内/Within 1-4 weeks B.4-8 周内/Within 4-8 weeks C.8周以上/More than 8 weeks D.没有偏好/No preference

是否具有来美签证/Do you have US visa

A.是/Yes B.否/No

是否需要医院邀请函/Whether need invitation from provider for visa

A.是/Yes B.否/No

是否需要翻译？/Do you need an interpreter?

A.是/Yes B.否/No

从哪里了解到信凯尔 - 其他/How did you hear about Sincare?

你的留言（填写时请勿空格，请勿分段落）/Your messages (Do not space out and break into paragraphs when describing)

检验报告 /Test Report

病理/Pathology

病理检验诊断（填写时请勿空格，请勿分段落）- 重症//
请根据报告上实际诊断填写/

基因检测/Gene Test

请列出变异基因，如SERPIN6-4, TP53。如没有，则填写“无” - 重症//

放射/影像报告/Radiology/Imaging Report

CT 计算机断层扫描/CT Scan

CT诊断结论（填写时请勿空格，请勿分段落）- 重症//

PET-CT 正电子发射型计算机断层显像/PET Scan

PET诊断结果 - 重症//

MRI核磁共振/MRI

MRI 影像诊断 - 重症//

账单支付信息/Payment Information

支付信息/Payment

选择医疗账单支付方式/Payment Type
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保险信息/Insurance Information

请拍下您的保险卡正面信息//

请拍下您的保险卡背面照片//