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Doctor Signin
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Questionnaire
病人资料//
基础资料//
是否有美国医院接受的医院保险//
A.是/
B.否/
C.不知道/
是否要选择医院所在地区(本题可多选)://
A.东部(纽约波士顿)/
B.旧金山/
C.洛杉矶/
D.无要求/
E.如已有胚胎,请在下一题填写胚胎所在诊所以及医生信息/
指定医院,医生或诊所 - 试管 //
期望预约咨询的时间//
A.1-4 周内/
B.4-8 周内/
C.8周以上/
D.没有偏好/
是否具有来美签证//
A.是/
B.否/
是否需要医院邀请函//
A.是/
B.否/
是否需要翻译?//
A.是/
B.否/
从哪里了解到的信凯尔(本题可多选)//
A.微信公众号/
B.百度搜索/
C.小红书/
D.抖音/
E.百家号/
F.YouTube直播/
G.谷歌Google搜索/
H.华人资讯网/
I.慈铭/
J.朋友/
K.其他 - 请在下题中填写/
从哪里了解到信凯尔 - 其他//
你的留言(填写时请勿空格,请勿分段落)//
IVF 基础问卷//
IVF 周期基础咨询//
试管咨询目的: 可复选//
A.美国自精自卵试管/
B.美国借精试管/
C.美国借卵试管/
D.美国卵子冷冻/
E.美国第三方辅助生殖_已有胚胎/
F.美国因健康原因需要第三方辅助生殖/
G.美国因非身体健康原因需要第三方辅助生殖/
H.美国借卵代孕/
I.美国借精代孕/
请描述因何身体原因需要代孕。(填写时请勿空格,请勿分段落)//
试管患者姓名//
请按照护照上显示,用英文拼音填写,名在前,姓在后。如张三为“San Zhang”/
试管患者生日//
试管患者性别//
如果夫妻做试管(包括借卵借精代孕),以女方为患者填写。/
A.男/
B.女/
试管患者电话//
请用划线“-”对号码进行分隔,如:000-000-0000 或是 +86 13600000000/
试管患者邮箱//
试管患者微信账号//
你能够提供哪些女性检查报告(本题可多选)//
A.B超/
B.生殖激素六项/
C.血常规 (CBC)/
D.传染病组合/
E.甲状腺功能/
F.其他/
G.没有可提供的检查报告/
你能够提供哪些男性检查报告(本题可多选)//
A.精液分析/
B.血常规(CBC)/
C.传染病组合/
D.其他/
E.没有可提供的检查报告/
列出正在服用的处方药的药名及功效 IVF(填写时请勿空格,请勿分段落)//
请填写:药名____功效____ 剂量____ 如何服用____,没有则不填。例:服用硝苯地平—用于降血压/
IVF 周期前女性病史//
您下一次月经的第一天是什么时候?//
你一般月经来___天//
请填写数字/
月经之间通常间隔的天数是多少?//
您的卵泡生成激素(FSH)检查结果是什么?//
如果没有或不知道,则填“无”/
您的血清抗苗勒管激素(AMH) 检查结果是什么?//
如果没有或不知道,则填“无”/
IVF 周期前男性病史//
你之前做过精液分析检查吗?//
A.是/
B.否/
您是否曾经与另外的伴侣有过小孩?//
A.是/
B.否/
您有做过其他的生育方面的检查吗?//
A.是/
B.否/
之前的生育检查结果如何?//
A.正常/
B.不正常/
您之前做过不育症治疗?手术,激素替代疗法,药物,其他//
A.没有/
B.手术/
C.激素替代疗法/
D.药物/
E.其他/
您是否有任何与精子或生育问题有关的病史, 例如://
A.经常泡热水澡或者洗桑拿浴?/
B.隐睾睾丸?/
C.腹股沟外伤或手术?/
D.精索静脉曲张?/
E.输精管结扎术?/
F.其他/
G.没有/
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A.自付信用卡/
B.保险支付/
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