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Doctor Signin
中文
English
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Questionnaire
病人资料//
基础资料//
姓名//
请填写英文拼音填写,名在前,姓在后。如张三为“San Zhang”/
性别//
A.男/
B.女/
出生日期//
联系地址//
请详细填写目前居住地址、城市,邮编/
联系电话//
请用划线“-”对号码进行分隔,如:000-000-0000 或是 +86 13600000000/
邮箱//
微信账号//
婚姻状况/Marital Status
A.已婚/Married
B.单身/Single
C.离异/Divorced
D.分居/Separated
E.丧偶/Widowed
是否要选择医院所在地区(本题可多选):其他科室 //
A.东部(纽约波士顿)/
B.旧金山/
C.洛杉矶/
D.无要求/
指定医院,医生或诊所 - 试管 //
是否具有来美签证//
A.是/
B.否/
是否需要医院邀请函//
A.是/
B.否/
是否需要翻译?//
A.是/
B.否/
从哪里了解到的信凯尔(本题可多选)//
A.微信公众号/
B.百度搜索/
C.小红书/
D.抖音/
E.百家号/
F.YouTube直播/
G.谷歌Google搜索/
H.华人资讯网/
I.慈铭/
J.朋友/
K.其他 - 请在下题中填写/
从哪里了解到信凯尔 - 其他//
你的留言(填写时请勿空格,请勿分段落)//
责任方(如果非患者本人)/Responsible Party (if someone other than the patient)
姓名 - 若为患者本人,请填“同上”/Name - If patient itself, please fill in "Same"
请填写英文拼音填写,名在前,姓在后。如张三为“San Zhang”/
生日 - 若为患者本人,请填患者生日/Date of birth - If patient itself, fill in patient's DOB
地址 - 若为患者本人,请填“同上”/Address - If patient itself, please fill in "Same"
请填写目前居住详细地址、城市/
联系电话 - 若为患者本人,请填“同上”/Telephone - If patient itself, please fill in "Same"
请用划线“-”对号码进行分隔,如:000-000-0000/
病史/Medical History
牙科基础问卷/Dental Intake
您预约的原因是什么 - 牙科/What is the reason for your visit - Dentistry
A.定期清洁和检查/Regular cleaning and check up
B.牙疼/Tooth Pain
C.断牙/Broken Tooth
D.补牙/修复/Fillings/Restorations
E.牙冠/Crowns
G.牙龈疾病/Gum Disease
H.其他原因 - 牙科/Other - Dental
请列出您预约的其他原因 - 牙科/Please list other reason for your visit
上次牙科访问日期:/Date of Last Dental Visit:
A.我不知道确切的日期 /I don't know exact date
B.过去 6 个月 /Last 6 months
C.6 个月 - 1 年 /6 months - 1 year
D.1 - 3 年 /1-3 years
E.多于 4 年 /Greater than 4 years
F.从来没有/Never
最后一次牙科 X 光检查的日期:/Date of last Dental X-ray:
A.我不知道确切的日期/I don't know exact date
B.去 6 个月 /Last 6 months
C.6 个月 - 1 年 /6 months - 1 year
D.1 - 3 年 /1-3 years
E.大于 4 年 /Greater than 4 years
G.从来没有/Never
你现在戴假牙吗?/Are you currently wearing dentures?
A.是/Yes
B.否/No
假牙的年龄/Age of dentures
A.不到 6 个月 /Less than 6 months
B.6 个月 - 3 年 /6 months - 3 years
C.大于 4 年/Greater than 4 years
请选择适用于您的任何情况(可多选)- 牙科/Please check all conditions that apply to you - Dental
A.下颚疼痛/Pain in Jaw
B.磨牙/咬牙 /Teeth Grinding/Clenching
C.使用烟草制品 /Use Tobacco Products
D.口腔溃疡 /Mouth Sores
E.敏感的牙齿 /Sensitive Teeth
F.断牙/松动的牙齿 /Broken/Loose Teeth
G.咀嚼/吞咽困难 /Difficulty Chewing/Swallowing
H.牙龈肿胀/出血/Swollen/Bleeding Gums
I.其他情况 - 牙科/Other Conditions - Dental
请列出任何其他症状 - 牙科/Please list all other conditions - Dental
您目前在任何医生的护理下吗?/Are you currently under a physician's care?
A.是/Yes
B.否/No
如果是,请简单描述您的疾病:/If yes, please explain:
请解释对什么过敏:/ Please explain what your are allergic to:
您对以下任何一种过敏吗 - 牙科/Are you allergic to any of the following - Dental
A.阿司匹林 /Aspirin
B.青霉素 /Penicillin
C.可待因 /Codeine
D.丙烯酸纤维 /Acrylic
E.金属 /Metal
F.乳胶 /Latex
G.局部麻醉剂 /Local Anesthetics
H.其他 - 如果是,请解释/Other - If yes, please explain
列出正在服用的处方药名及功效。如果没有,填写“无”/Medication list. If none, please fill in "None"
请填写:药名____功效____ 剂量____ 如何服用____,没有则不填。例:服用硝苯地平—用于降血压/
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如无保险请填信用卡信息以加快预约。若暂时不希望提供信用卡信息,填0。/
A.自付信用卡/
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