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Doctor Signin
中文
English
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Questionnaire
病人资料//
疾病描述 //
疾病描述 - 医生详细诊断 (填写时请勿空格,请勿分段落)//
详细疾病诊断,如:非小细胞肺癌 2期; 转移性肝癌3期。/
目前治疗到哪一阶段?(可多选)//
A.活检/
B.手术/
C.化疗/
D.放疗/
E.其他/
你能提供哪些检查报告 //
A.没有可以提供的报告/
B.病理报告/
C.血生化全项CMP趋势/
D.血常规(CBC)/
E.肿瘤标记物/
F.基因检测/
G.凝血功能报告/
H.甲状腺功能报告/
J.传染病组合/
K.X光/
L.CT扫描/
M.核磁共振/
N.B超/
O.PET扫描/
P.其他/
你做了哪些放射性检查?拍了哪些片子?/X-rays or radiology scans
如果没做可以选A/
A.没有/None
B.X光/X-ray
C.CT/CT
D.MRI核磁共振/MRI
E.B超/Ultrasound
F.PET-CT/PET-CT
G.其他/Other
基础资料//
姓名//
请填写英文拼音填写,名在前,姓在后。如张三为“San Zhang”/
性别//
A.男/
B.女/
出生日期//
检验报告 //
基因检测//
采样时间//
样本类型//
例:石蜡包埋组织 +血液对照/
送检项目//
例:实体瘤泛癌种1021基因检测(靶向+免疫治疗)/
检测方法//
例:目标区域捕获 +二代测序/
体细胞变异检测数量//
请填写数字,如无则填写“无”/
体细胞变异-点变异类型//
请列出变异基因,如SERPIN6-4,TP53,如无则填写“无”/
体细胞变异类型——小片段的插入缺失//
请列出变异基因,如HNF1A,如无则填写“无”/
体细胞变异类型——拷贝数变异//
请列出变异基因,如IRS2,如无则填写“无”/
体细胞变异——融合基因//
请列出变异基因,如SERPIN6-4,TP53,如无则填写“无”/
胚系变异数量//
请填写数字,如无则填写“无”/
胚系变异类型//
请列出变异基因,如SERPIN6-4,TP53,如无则填写“无”/
检测出多少个与靶向药物相关的基因?//
请填写数字,如无则填写“无”/
请填写靶向药物重要基因的 1. 基因 2.检测内容 3.检测结果(填写时请勿空格,请勿分段落)//
如无则填写“无”/
基因组变异及靶向药物提示(填写时请勿空格,请勿分段落)//
请填写基因组变异 突变频率/拷贝数/胚系突变 靶向药物(敏感性/证据等级/批准机构)等,如无则填写“无”/
免疫检查点抑制剂//
请填写检出 个相关基因 1. Index/Gene指标/基因 2. Test Results检测结果 3. Clinical Interpretation临床解读/
肿瘤突变负荷//
A.肿瘤突变负荷低 (TMB-L)/
B.肿瘤突变负荷高 (TMB-H)/
微卫星不稳定性//
A.微卫星不稳定 (MSI)/
B.微卫星稳定 (MSS)/
血生化全项CMP趋势//
CMP 检查日期//
谷丙转氨酶ALT (U/L)//
谷草转氨酶 AST (U/L)//
请填写数字,如无则填写无/
碱性磷酸酶 ALP//
请填写数字,如无则填写无/
ALB (g/L)//
请填写数字,如无则填写无/
总胆红素 TBIL (umol/L)//
请填写数字,如无则填写无/
凝血功能报告//
凝血功能检测日期//
凝血酶原时间 PT (s)//
请填写数字,如无则填写无/
凝血活酶参考时间 APTTR (s)//
请填写数字,如无则填写无/
活化部分凝血活酶时间 APTT (s)//
请填写数字,如无则填写无/
凝血酶时间 TT (s)//
请填写数字,如无则填写无/
传染病组合//
传染病组合检测日期//
其他//
新冠病毒检测日期 - 重症//
若最近无检查,则选择填表当天日期/
新冠病毒检测结果 - 重症//
A.阴性/
B.阳性/
血型 - 重症//
A.A/
B.B/
C.AB/
D.O/
E.其他/不知道/
RH阳性血型 - 重症//
A.阴性/
B.阳性/
C.不知道/
PSA检测日期与结果 - 重症//
若无检查,则填“无”/
尿液分析检测日期 - 重症//
若无检查,则选择填表当天日期/
尿液分析检测情况 - 重症//
A.正常/
B.不正常/
C.无检查/不知道/
粪便分析日期 - 重症//
若无检查,则选择填表当天日期/
粪便分析情况 - 重症//
A.正常/
B.不正常/
C.无检查/不知道/
治疗报告 //
手术报告//
手术日期//
化疗报告//
化疗计划:(填写时请勿空格,请勿分段落)//
如:1 个疗程,4 个周期,每21天周期的第1天和第8天/
化疗方案//
如吉西他滨 1000mg静脉注射,顺铂 30mg 片剂/
化疗日期(填写时请勿空格,请勿分段落)//
请全部列出,包含已做以及未来安排。/
化疗副作用: (勾选所有适用项)//
A.疲劳/
B.恶心/
C.呕吐/
D.腹泻/
E.便秘/
F.脱发/
G.食欲不振/
H.皮肤发痒/
I.皮肤起疹子/
J.皮肤干燥/
K.脱皮/
L.口腔溃疡/
M.头疼/
N.疼痛/
O.其他(如出血、失眠等)/
具体化疗副作用描述(填写时请勿空格,请勿分段落)//
如果上一题皮肤发痒、疼痛等有具体位置,可做此题/
点击下方链接上传化疗流程图(PDF格式)//
Upload
放疗报告//
放射治疗次数与持续时间: (每周5次,共6周) (填写时请勿空格,请勿分段落)//
放疗位置: (如:右髋、大脑)//
放疗方案: (如 6MV-X VMT 95% PTV(计划靶区),总剂量30Gy/每次3Gy/共10次)//
放疗日期:请全部列出//
放疗副作用: (勾选所有适用项)//
A.疲劳/
B.恶心/
C.呕吐/
D.脱发/
E.皮肤发痒/
F.皮肤起疹子/
G.皮肤干燥/
H.皮肤易脱落/
I.口腔溃疡/
J.口干/
K.头痛 /
L.疼痛/
M.其他/
N.没有副作用/
放疗副作用详述:请把上题提到的可以细化的副作用描述一下(填写时请勿空格,请勿分段落)//
点击下方链接上传放疗流程图(PDF格式)//
Upload
放射/影像报告//
超声(B超)//
超声检查日期//
超声类型 - 重症//
A.超声/
B.彩色多普勒超声 /
C.超声造影 (CEUS)/
D.其他/
超声位置//
如:左肺上叶,甲状腺/
超声所见提示/Ultrasound Diagnosis
A.摘要(二尖瓣返流,请结合临床)(甲状腺左叶实性结节伴钙化)/Summary (Mitral regurgitation) (Left thyroid lobe solid nodule with calcification)
B.考虑恶性肿瘤或癌/Consider malignant tumor or cancer
C.考虑良性肿瘤/Consider benign tumor
D.请结合临床/ (Please combine clinical)
E.请安排细针穿刺或活检/ (Please follow up with FNA or biopsy)
F.未见确切异常/(No abnormalities were found)
G.其他/Other
超声所见结构//
A.钙化/
B.软性结节/
C.实性结节/
D.囊肿/
E.其他/
超声结构 - 大小//
如:10x10x7mm/
超声结构 - 回声//
A.高回声/
B.低回声/
C.均匀/
D.不均匀/
E.异常/
F.其他/
超声所见边界//
A.光滑/
B.粗糙/
超声所见边缘(可多选)//
A.清晰/
B.不清晰/
C.均匀/
D.不均匀/
E.规则/
F.不规则/
彩色多普勒血流显像所见血流信号/CDFI findings: Vascular flow signals
请填写周围、结节内部是否有血流信号,是否有无异常,如无异常则填写无/
A.周围/Periphery
B.结节内部/Intranodular
C.无异常/No abnormality
超声造影所见:造影剂___ml/CEUS findings: Contrast agent:____ml
如:SonoVue 0.5ml/
超声造影所见:病灶周围的增强开始于第 _______秒./CEUS findings:Enhancement around the lesion starts at __________ seconds.
请填写数字/
超声造影所见:病灶增强开始于第__________ 秒./DFI findings: Lesion enhancement starts at ___________ seconds.
请填写数字/
淋巴结是否肿大//
A.是/
B.否/
C.不知道/
淋巴结肿大位置/Ultrasound Findings: Enlarged Lymph Node Site
请填写具体肿大位置/
甲状腺结节分值 - 没有可填“无”//
超声结果提示(可多选)//
A.摘要(二尖瓣返流,请结合临床)(甲状腺左叶实性结节伴钙化)/
B.考虑恶性肿瘤或癌/
C.考虑良性肿瘤/
D.考虑转移/
E.请结合临床/
F.请安排细针穿刺或活检/
G.未见确切异常/
H.其他/
超声提示:结论 (填写时请勿空格,请勿分段落)//
请按照超声造影报告,填写详细的结论/
点击下方链接上传超声报告 (PDF格式)//
Upload
IVF-男性检查报告//
传染病组合-男性/Infectious Disease Panel for male
乙型肝炎表面抗原 HBsAg (IU/ml)/HBsAg (IU/ml)
请填写数字,如无则填写None/
乙型肝炎表面抗体 HBsAb (s/co)/HBsAb (s/co)
请填写数字,如无则填写None/
乙型肝炎e抗原测定 HBeAg (PEIU/ml)/HBeAg (PEIU/ml
请填写数字,如无则填写None/
乙型肝炎e抗体测定 HBeAb (PEIU/ml)/HBeAb (PEIU/ml)
请填写数字,如无则填写None/
乙型肝炎核心总抗体 HBcAb (PEIU/ml)/HBcAb (PEIU/ml)
请填写数字,如无则填写None/
账单支付信息//
支付信息//
选择医疗账单支付方式//
如无保险请填信用卡信息以加快预约。若暂时不希望提供信用卡信息,填0。/
A.自付信用卡/
B.保险支付/
持卡人姓名/Cardholder’s Name
填写信用卡上的名字(英文拼写);若暂不提供,填0/
信用卡卡号/Card Number
请依照卡片上的号码格式填写,每4码后空一格,如:0000 0000 0000 0000;若暂不提供,填0/
信用卡有效期/Expiration Date
或VALID THRU,见信用卡卡面,如04/27;若暂不提供,填0/
校验码/Security Code
请填写信用卡背面签字栏的3或4位数校验码;若暂不提供,填0/
信用卡注册地址/Card Registered Address
请详细填写信用卡注册地址,包括邮编,街道名,城市;若暂不提供,填0/
持卡人电话/Phone number
请用划线“-”对号码进行分隔,如:000-000-0000;若暂不提供,填0/
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