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中文
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Questionnaire
病人资料
基础资料
是否要选择医院所在地区（本题可多选）：
A.东部（纽约波士顿）
B.旧金山硅谷
C.洛杉矶
D.无要求
指定医院，医生或诊所
如不指定，则填“无”
期望预约远程咨询的时间
A.1-4 周内
B.4-8 周内
C.8周以上
D.没有偏好
E.其他
从哪里了解到的信凯尔（本题可多选）
A.华人资讯网
B.YouTube直播
C.微信公众号
D.百度搜索
E.谷歌Google搜索
F.其他 - 请在下题中填写
从哪里了解到信凯尔 - 其他
你的留言（填写时请勿空格，请勿分段落）
IVF 基础问卷
IVF 周期基础咨询
试管咨询目的：
A.有一个健康孩子
B.生一个健康男宝宝
C.生一个健康女宝宝
D.美国卵子冷冻
E.美国因健康原因需要第三方辅助生殖（代/孕）的相关流程
F.美国因非身体原因需要第三方辅助生殖的相关政策
G.美国借卵代孕
H.美国借精代孕
I.美国自精自卵试管
J.美国借精试管
K.美国借卵试管
试管患者姓名
请填写英文拼音填写，名在前，姓在后。如张三为“San Zhang”
试管患者生日
试管患者电话
请用划线“-”对号码进行分隔，如：000-000-0000
试管患者邮箱
试管患者地址
请详细填写目前居住地址，城市，国家
是否有异性伴侣 - F
A.有，我有异性伴侣
B.没有，我是单身
C.没有，我的伴侣是同性
你能够填写哪些女性检查报告（本题可多选）
A.B超
B.生殖激素六项
C.血常规 (CBC)
D.传染病组合
E.甲状腺功能
F.其他
G.没有可提供的检查报告
你能够填写哪些男性检查报告（本题可多选）
A.精液分析
B.血常规（CBC）
C.传染病组合
D.其他
E.没有可提供的检查报告
列出正在服用的处方药的药名及功效 IVF（填写时请勿空格，请勿分段落）
请填写：药名____功效____ 剂量____ 如何服用____,没有则不填。例：服用硝苯地平—用于降血压
IVF 周期前女性病史
您尝试怀孕多久了？ *例如: 10 个月、4 年, 等。
您上一次月经的第一天是什么时候？
您月经正常吗？
A.是
B.否
你一般月经来___天
请填写数字
月经之间通常间隔的天数是多少？
您有被告知您有多囊卵巢综合征 (PCOS)吗？
A.是
B.否
您有没有过异常的子宫颈涂片？
A.是
B.否
您的子宫有子宫肌瘤、息肉或其他问题吗？
A.是
B.否
如果“是”，请列出子宫肌瘤、息肉或其他问题
您是否曾在子宫颈上做过活检、冷冻程序或手术
A.是
B.否
您子宫或者输卵管是否感染过？
A.是
B.否
如您子宫或输卵管感染过，治疗时是否使用过抗生素？
A.是
B.否
您是否做过输卵管照影？
A.是
B.否
输卵管照影的结果是什么？是否正常？
A.是
B.否
请描述输卵管造影异常现象（填写时请勿空格，请勿分段落）
您曾经做过腹腔镜手术吗？
A.是
B.否
腹腔镜手术的结果是什么？是否正常？
A.是
B.否
请描述腹腔镜手术异常现象（填写时请勿空格，请勿分段落）
您是否被诊断患有子宫内膜异位症？
A.是
B.否
您的卵泡生成激素（FSH）检查结果是什么？
如果没有数值，请填“无”
您的血清抗苗勒管激素(AMH) 检查结果是什么？
如果没有数值，请填“无”
您的雌二醇（E2）检查结果是什么？
如果没有数值，请填“无”
您的窦卵泡数（AFC）检查结果是什么？
如果没有数值，请填“无”
您以前做过多少种不育检查？请详细列出 （填写时请勿空格，请勿分段落）
如没有请填写无
如果您以前有过不育症治疗, 请列出所有治疗（可多选）
A.克罗米芬 或者 费隆
B.(IUI) 子宫内受精
C.打促排针的子宫内受精
D.(IVF) 体外受精
E.没有做过上述任何一项
F.其他
（可多选）你使用过哪些避孕方案？
A.避孕药
B.避孕膜
C.避孕环
D.避孕套
E.体外排精
F.安全期
G.其他
您之前一共怀孕多少次？
A.我从来没有怀过孕。
B.一次
C.两次
D.三次
E.四次或更多
您之前成功生过多少个小孩？
A.0
B.1
C.2
D.3个及以上
女性倾向问试管专家的问题（可多选）
A.我的试管流程和时间表是什么？
B.根据AFC，我有多大可能生下小孩？
C.以我的年龄和目前的状况，能取到多少颗卵子？
D.我会有几个胚胎？
E.我会移植几个胚胎？
F.PGS/PGT是什么？
G.能给我做打针的培训吗？
H.取卵后多久可以移植胚胎？
I.如果第一周期失败，多久后可以重新开始？
J.做试管对身体的副作用？
IVF 周期前男性病史
您是否曾经与另外的伴侣有过小孩？
A.是
B.否
你之前有过几个子女？
A.1
B.2
C.3个及以上
您之前有没有做过不育症治疗？手术，激素替代疗法，药物，其他
A.没有
B.手术
C.激素替代疗法
D.药物
E.其他
您勃起有困难吗？
A.是
B.否
您射精有困难吗？
A.是
B.否
您是否有任何与精子或生育问题有关的病史, 例如:
A.经常泡热水澡或者洗桑拿浴？
B.隐睾睾丸？
C.腹股沟外伤或手术？
D.精索静脉曲张？
E.输精管结扎术？
F.其他
G.没有
男性倾向问试管专家的问题（可多选）
A.我需要做哪些身体准备？
B.我需要遵循哪些禁忌？
C.你们提供卵妹和代母吗？
D.费用？
E.项目流程和时间？
IVF-女性检查报告
试管超声 - 女性
试管超声日期
超声类型 - 试管
A.彩色多普勒超声
B.经阴道超声
子宫位置
A.前倾
B.后倾
子宫大小
子宫肌层回声
A.均匀
B.不均匀
子宫内膜厚度/mm
右侧卵巢大小、窦卵泡计数、最小及最大窦卵泡尺寸（填写时请勿空格，请勿分段落）
左侧卵巢大小、窦卵泡计数、最小及最大窦卵泡尺寸（填写时请勿空格，请勿分段落）
超声异常
A.子宫内膜异位
B.子宫肌瘤
C.子宫息肉
D.卵巢囊肿
E.多囊卵巢综合征
F.左侧输卵管阻塞
G.右侧输卵管阻塞
H.其他
G.没有异常
其他异常详述（填写时请勿空格，请勿分段落）
点击上传超声报告单
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试管激素六项检测 - 女性
激素六项检测日期-女性
抗缪勒氏管激素 (AMH) (ng/mL)
请填写数字，如无则填写无
雌二醇E2 (pg/mL)
请填写数字，如无则填写无
促卵泡激素 FSH ____(mIU/mL)
请填写数字，如无则填写无
睾酮(T) ____(ng/mL)
请填写数字，如无则填写无
孕酮 (P) ____(ng/mL)
请填写数字，如无则填写无
垂体泌乳素 (PRL) ____(ng/mL)
请填写数字，如无则填写无
促黄体生成素 (LH) ____(mIU/mL)
请填写数字，如无则填写无
点击上传激素六项报告单
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血常规-CBC（女性IVF患者填写）
CBC检测日期（IVF - female）
HGB
RBC
WBC
NEUT
EOS
PLT
HbA1C
其他 - 血常规 (CBC) - 女性
如无则填写无
点击上传血常规（CBC）报告 - 女性
Upload
传染病组合-女性
传染病组合检测日期-女性
乙型肝炎表面抗原 HBsAg (IU/ml)
请填写数字，如无则填写None
乙型肝炎表面抗体 HBsAb (s/co)
请填写数字，如无则填写None
乙型肝炎e抗原测定 HBeAg (PEIU/ml)
请填写数字，如无则填写 None
乙型肝炎e抗体测定 HBeAb (PEIU/ml)
请填写数字，如无则填写None
乙型肝炎核心总抗体 HBcAb (PEIU/ml)
请填写数字，如无则填写None
丙型肝炎抗体测定 Anti-HCV (s/co)
请填写数字，如无则填写None
艾滋病毒抗体/P24抗原检测 Anti-HIV/P24 (s/co)
请填写数字，如无则填写None
梅毒特异性抗体检测 Anti-TP (s/co)
请填写数字，如无则填写None
其他-传染病组合
如无则填写None
点击上传传染病组合报告单 - 女性
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甲状腺功能-女性
甲状腺功能检测日期-女性
总T3 (ng/ml)
请填写数字，如无则填写None
游离 FT3 (pg/mL)
请填写数字，如无则填写None
总T4 (ug/dL)
请填写数字，如无则填写None
游离 FT4 (ng/dL)
请填写数字，如无则填写None
促甲状腺素 TSH (uIU/mL)
请填写数字，如无则填写None
其他甲状腺功能报告
请填写数字，如无则填写None
点击上传甲状腺功能（女性）的原始报告
Upload
其他-女性
新冠病毒检测日期-（女性）
新冠病毒检测结果 - (女性）
A.阴性
B.阳性
血型- (女性）
A.A
B.B
C.AB
D.O
E.其他
RH阳性血型- (女性）
A.阴性
B.阳性
尿液分析检测日期- (女性）
尿液分析检测情况- (女性）
A.正常
B.不正常
粪便分析日期- (女性）
粪便分析情况- (女性）
A.正常
B.不正常
IVF-男性检查报告
精液分析 - 男性
精液分析检测日期
采精方式
A.自慰
B.其他
禁欲天数
精液颜色
A.Clear
B.White/gray
C.Yellow
D.Others
精液PH值
精液体积有多少毫升（mL）？
请填写数字，如无则填写None
精液浓度（百万每毫升）
请填写数字，如无则填写None
精液总数（百万
请填写数字，如无则填写None
精子活力百分比（%）
请填写数字，如无则填写None
点击下方按钮上传您的精液分析报告
如无可不上传
Upload
血常规-CBC（男性IVF患者填写）
CBC检测日期（IVF - male）
HGB
请填写数字，如无则填写None
RBC
请填写数字，如无则填写None
WBC
请填写数字，如无则填写None
NEUT
请填写数字，如无则填写None
EOS
请填写数字，如无则填写None
PLT
请填写数字，如无则填写None
HbA1C
请填写数字，如无则填写None
其他 - 血常规 (CBC) - 男性
如无则填写无
点击上传血常规（CBC）报告 - 男性
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传染病组合-男性
传染病组合检测日期-男性
乙型肝炎表面抗原 HBsAg (IU/ml)
请填写数字，如无则填写None
乙型肝炎表面抗体 HBsAb (s/co)
请填写数字，如无则填写None
乙型肝炎e抗原测定 HBeAg (PEIU/ml)
请填写数字，如无则填写None
乙型肝炎e抗体测定 HBeAb (PEIU/ml)
请填写数字，如无则填写None
乙型肝炎核心总抗体 HBcAb (PEIU/ml)
请填写数字，如无则填写None
丙型肝炎抗体测定 Anti-HCV (s/co)
请填写数字，如无则填写None
艾滋病毒抗体/P24抗原检测 Anti-HIV/P24 (s/co)
请填写数字，如无则填写None
梅毒特异性抗体检测 Anti-TP (s/co)
请填写数字，如无则填写None
其他-传染病组合
如无则填写None
点击上传传染病组合报告单 - 男性
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其他-男性
新冠病毒检测日期 -（男性）
新冠病毒检测结果 -（男性）
A.阴性
B.阳性
血型 -（男性）
A.A
B.B
C.AB
D.O
E.其他
RHD 类型 -（男性）
如果你是熊猫血，则选A，其他选B
A.阴性
B.阳性
PSA检测日期与结果 -（男性）
如无则填写无
尿液分析检测日期 -（男性）
尿液分析检测情况 -（男性）
A.正常
B.不正常
粪便分析日期 -（男性）
粪便分析情况 -（男性）
A.正常
B.不正常
账单支付信息
支付信息
选择医疗账单支付方式
如无保险请填信用卡信息以加快预约。待预约完成后才收取费用。如48小时内取消可退还。
A.自付现金
B.自付信用卡
C.保险支付
持卡人姓名
填写信用卡上的名字（英文拼写）
信用卡卡号
请依照卡片上的号码格式填写，每4码后空一格，如：0000 0000 0000 0000
信用卡有效期
或VALID THRU，见信用卡卡面，如04/27
校验码
请填写信用卡背面签字栏的3或4位数字
账单寄送地址
请填写目前居住详细地址、城市
持卡人电话
请用划线“-”对号码进行分隔，如：000-000-0000
保险信息
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